醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方法包括成本定價(jià)、價(jià)值定價(jià)和參考定價(jià)，其中，成本定價(jià)法依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本、地區(qū)社會(huì)平均成本測(cè)算結(jié)果進(jìn)行定價(jià)，在定價(jià)過(guò)程中考慮醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所需成本消耗，使定價(jià)在一定程度上反映其價(jià)值。但我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格主要依賴(lài)有形物耗、設(shè)備折舊，重“物”不重“人”的定價(jià)方法導(dǎo)致價(jià)格扭曲。同時(shí)，價(jià)格形成沒(méi)有充分體現(xiàn)技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度等無(wú)形成本，造成部分大型設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏高，技術(shù)勞務(wù)含量較高的診察、護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低的現(xiàn)象。價(jià)格嚴(yán)重背離成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，不僅影響公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的合理性，還影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

造成收費(fèi)價(jià)格扭曲的原因之一在于定價(jià)調(diào)價(jià)規(guī)則不合理，價(jià)格與成本、價(jià)值間缺乏必要聯(lián)系。如何設(shè)置將技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)，以項(xiàng)目社會(huì)平均成本為基礎(chǔ)的價(jià)格合理形成、動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則，體現(xiàn)服務(wù)產(chǎn)出，平衡勞務(wù)價(jià)值和設(shè)備物耗貢獻(xiàn)是醫(yī)療保障部門(mén)、公立醫(yī)院共同面臨的難題。

一、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算政策實(shí)施難點(diǎn)

盡管?chē)?guó)家和地方政策要求將醫(yī)療服務(wù)成本作為定價(jià)調(diào)價(jià)的參考，但實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算存在測(cè)算理念、口徑、方法不盡合理，重物耗輕技術(shù)等問(wèn)題。財(cái)政、衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門(mén)尚未在推進(jìn)公立醫(yī)院成本測(cè)算上形成合力，不同部門(mén)先后印發(fā)了公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)性文件，頂層設(shè)計(jì)文件缺乏協(xié)調(diào)統(tǒng)一。《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y(cè)算辦法（試行）》（計(jì)價(jià)格〔2001〕1560號(hào)）滯后于現(xiàn)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，在定價(jià)調(diào)價(jià)實(shí)踐中沒(méi)有得到應(yīng)用，國(guó)家醫(yī)保局尚無(wú)服務(wù)于定價(jià)調(diào)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算指導(dǎo)文件。新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理存在缺乏國(guó)家系統(tǒng)性指導(dǎo)意見(jiàn)、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵界定不清晰、定價(jià)基礎(chǔ)不牢、監(jiān)管不到位、區(qū)域之間相同項(xiàng)目的成本測(cè)算結(jié)果和價(jià)格水平存在較大差異等問(wèn)題。地方層面，各省份新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本構(gòu)成、測(cè)算內(nèi)容與計(jì)算口徑不統(tǒng)一，與醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度缺乏銜接，部分醫(yī)院項(xiàng)目成本信息采集困難、信息化支撐不足，成本測(cè)算結(jié)果除用于新增價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)和試行定價(jià)，在調(diào)價(jià)中應(yīng)用仍不充分。

1、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本構(gòu)成與計(jì)算口徑各異，影響區(qū)域間數(shù)據(jù)比較

立項(xiàng)試行新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目在試行期內(nèi)，由公立醫(yī)院綜合按預(yù)計(jì)年服務(wù)量測(cè)算項(xiàng)目成本、患者負(fù)擔(dān)等因素，參考外省市價(jià)格，自主制定試行價(jià)格。但是各省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本構(gòu)成、計(jì)算口徑差異較大，給醫(yī)院測(cè)算項(xiàng)目成本、成本監(jiān)審和區(qū)域間相同項(xiàng)目成本、價(jià)格的比較帶來(lái)困難。各地醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算的成本構(gòu)成、核算內(nèi)容與計(jì)算公式中，打包定價(jià)內(nèi)涵耗材試劑（耗材試劑每人每次應(yīng)攤金額=消耗一個(gè)試劑盒÷可檢測(cè)人份×單價(jià)），水電氣（實(shí)際消耗數(shù)量為每人每次實(shí)際耗用量，水電燃料應(yīng)攤金額=消耗數(shù)量×單價(jià)），低值易耗品每人次攤銷(xiāo)口徑一致（低值易耗品每人每次應(yīng)攤金額=消耗一個(gè)低值易耗品÷可用人次×單價(jià)），但人員費(fèi)用、折舊、維修和管理費(fèi)（見(jiàn)表1、表2）的計(jì)算公式、方法和填寫(xiě)說(shuō)明口徑不完全一致。此外，北京新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)等內(nèi)容，成本核算從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)取數(shù)，確保了數(shù)據(jù)同源性和一致性。

表1 部分省份新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測(cè)算一維修費(fèi)測(cè)算口徑比較

表2 部分省份新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測(cè)算一管理費(fèi)測(cè)算口徑比較

各省份醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本構(gòu)成中的各類(lèi)人員平均勞務(wù)費(fèi)、資產(chǎn)折舊費(fèi)測(cè)算口徑不一致，不利于測(cè)算項(xiàng)目成本結(jié)果的橫向比較。其中，對(duì)于每小時(shí)工資福利、每小時(shí)折舊的計(jì)算，有的省份沒(méi)有提供計(jì)算公式，即便提供了計(jì)算公式的省份也不一致。例如，年薪酬、折舊費(fèi)的小時(shí)數(shù)，各地出現(xiàn)多個(gè)口徑的換算。有的省份沒(méi)有明確小時(shí)工資、福利額與上年度財(cái)務(wù)年報(bào)工資福利費(fèi)用之間的取數(shù)校驗(yàn)關(guān)系。有的省份沒(méi)有明確資產(chǎn)按發(fā)票原值扣除相應(yīng)財(cái)政撥款計(jì)算折舊、人工成本剔除財(cái)政補(bǔ)助。部分省份未明確折舊年限、管理費(fèi)用率是否按財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度執(zhí)行。部分省份測(cè)算項(xiàng)目分?jǐn)傎Y產(chǎn)折舊時(shí)考慮殘值，與政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則矛盾，《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則第3號(hào)——固定資產(chǎn)》（財(cái)會(huì)〔2016〕12號(hào)）規(guī)定“固定資產(chǎn)應(yīng)計(jì)折舊額為其成本，計(jì)提固定資產(chǎn)折舊時(shí)不考慮預(yù)計(jì)凈殘值”。

2、尚未依據(jù)成本測(cè)算結(jié)果，調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院參與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整的積極性

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平協(xié)同性有待加強(qiáng)，各省市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有較大差別，實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)度也不一樣。一些地方長(zhǎng)期停留在取消藥品耗材加成專(zhuān)項(xiàng)平移調(diào)價(jià)的“騰籠換鳥(niǎo)”改革階段，難度更大的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)施緩慢，未能平衡合理補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)成本與現(xiàn)行價(jià)格、社會(huì)承受能力和醫(yī)療成本補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，醫(yī)療發(fā)展水平相當(dāng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的省份間缺乏協(xié)調(diào)，區(qū)域位置相鄰地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系未理順。盡管多個(gè)省份的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)施方案提出“優(yōu)先將成本與價(jià)格嚴(yán)重偏離的項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍”，但較少省份對(duì)公立醫(yī)院在成本核算基礎(chǔ)上，上報(bào)復(fù)雜型項(xiàng)目調(diào)價(jià)建議的報(bào)價(jià)規(guī)則、流程和要求做出細(xì)化規(guī)定，并未設(shè)計(jì)公立醫(yī)院建議調(diào)整復(fù)雜型項(xiàng)目?jī)r(jià)格樣表，計(jì)價(jià)單位、現(xiàn)行價(jià)格、建議價(jià)格、測(cè)算成本、上年度服務(wù)量、建議調(diào)價(jià)理由等內(nèi)容缺乏。公立醫(yī)院技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目使用頻次高、收入占比低的情況仍較突出，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本信息在定調(diào)價(jià)上的應(yīng)用不足，調(diào)價(jià)缺乏成本依據(jù)，不具有技術(shù)上的精準(zhǔn)性，重物資消耗，輕技術(shù)勞務(wù)，調(diào)價(jià)缺乏醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員參與，調(diào)價(jià)周期過(guò)長(zhǎng)，調(diào)整項(xiàng)目數(shù)量、范圍和幅度非常有限，醫(yī)院受益率不高、獲得感不強(qiáng)，這些因素導(dǎo)致醫(yī)院開(kāi)展精細(xì)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算動(dòng)力不足，未能從根本上解決價(jià)格與價(jià)值背離問(wèn)題。

二、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算的政策建議

要解決現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算政策實(shí)施過(guò)程中的主要難點(diǎn)，需要從宏觀、微觀兩方面協(xié)同發(fā)力，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算頂層制度設(shè)計(jì)，推動(dòng)公立醫(yī)院積極參與項(xiàng)目成本測(cè)算實(shí)踐。一方面，國(guó)家醫(yī)保局在整合國(guó)家現(xiàn)行政策文件，吸收典型省份有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出臺(tái)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理指導(dǎo)意見(jiàn)，明確將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范轉(zhuǎn)化為價(jià)格項(xiàng)目的立項(xiàng)原則，對(duì)成本測(cè)算、專(zhuān)家論證、事項(xiàng)報(bào)告運(yùn)行監(jiān)測(cè)等流程做好閉環(huán)銜接，指導(dǎo)各省份進(jìn)一步完善新增價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)、審批、定價(jià)、試行和轉(zhuǎn)正實(shí)施、調(diào)價(jià)細(xì)則；以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為定價(jià)基礎(chǔ)，在控制調(diào)價(jià)規(guī)模的前提下，遴選調(diào)價(jià)項(xiàng)目。另一方面，公立醫(yī)院要加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審核、立項(xiàng)論證、成本測(cè)算、定調(diào)價(jià)等內(nèi)容的全過(guò)程管理。

1、完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算頂層設(shè)計(jì)，便于公立醫(yī)院參與價(jià)格形成與調(diào)整

科學(xué)規(guī)范的測(cè)算方法與框架設(shè)置是成本測(cè)算客觀、真實(shí)與合理的保障，為醫(yī)療保障部門(mén)制定、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，確定補(bǔ)償尺度提供真實(shí)可靠的依據(jù)。公立醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目物耗、折舊與人工成本會(huì)隨著病例人次、醫(yī)療服務(wù)水平變化發(fā)生金額和構(gòu)成結(jié)構(gòu)變化，應(yīng)建立成本監(jiān)測(cè)體系，以各成本要素變動(dòng)為基礎(chǔ)，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)積極組織制定耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施價(jià)格并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整、指導(dǎo)公立醫(yī)院準(zhǔn)確測(cè)算和上報(bào)項(xiàng)目成本結(jié)果信息。

（1）設(shè)置醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算表格，明確項(xiàng)目構(gòu)成、計(jì)算公式，加強(qiáng)與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的銜接。基于社會(huì)平均成本的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)可以使同種醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)耗費(fèi)，按統(tǒng)一尺度計(jì)量、補(bǔ)償，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整提供依據(jù)。只有統(tǒng)一成本測(cè)算內(nèi)容與計(jì)算公式口徑，客觀準(zhǔn)確反映項(xiàng)目成本，外省已獲批價(jià)格情況對(duì)本地同一項(xiàng)目定價(jià)調(diào)價(jià)才更具有參考價(jià)值。結(jié)合典型地區(qū)做法，設(shè)計(jì)可操作的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算樣表，統(tǒng)一成本測(cè)算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，完善項(xiàng)目成本測(cè)算監(jiān)測(cè)體系和成本報(bào)告制度，規(guī)范人力成本、設(shè)備物耗、管理費(fèi)用等項(xiàng)目成本構(gòu)成以及每人次攤銷(xiāo)計(jì)算口徑。明確“財(cái)政補(bǔ)助中對(duì)項(xiàng)目設(shè)備購(gòu)置折舊和醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用的補(bǔ)助應(yīng)作為項(xiàng)目成本合計(jì)的減項(xiàng)，房屋設(shè)備折舊年限按《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院執(zhí)行〈政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表〉的補(bǔ)充規(guī)定和銜接規(guī)定的通知》（財(cái)會(huì)〔2018〕24號(hào)）附表確定”等具體內(nèi)容。建立成本核算質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集、成本核算技術(shù)和方法、成本數(shù)據(jù)質(zhì)量等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，有助于篩選合格樣本醫(yī)院，提高成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可比性。擬定價(jià)格在5000元以上的申報(bào)項(xiàng)目，提交衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告或與現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的臨床效價(jià)比較報(bào)告。設(shè)計(jì)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目執(zhí)行情況監(jiān)測(cè)表，包括醫(yī)院名稱(chēng)、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱(chēng)、現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、患者主要來(lái)源、臨床使用情況（臨床適用疾病范圍、起到的臨床效用、哪些臨床科室應(yīng)用該項(xiàng)目結(jié)果）、該項(xiàng)目在外省開(kāi)展及價(jià)格情況等內(nèi)容，以便對(duì)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格執(zhí)行的效果進(jìn)行跟蹤評(píng)估。

（2）設(shè)計(jì)復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整價(jià)格規(guī)則和表格，方便公立醫(yī)院參與報(bào)價(jià)。復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整充分發(fā)揮公立醫(yī)院和臨床專(zhuān)家專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，在當(dāng)年調(diào)價(jià)總量?jī)?nèi)，由公立醫(yī)院參與報(bào)價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)成本測(cè)算與成本管控。為指導(dǎo)復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，統(tǒng)一設(shè)計(jì)公立醫(yī)院復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價(jià)規(guī)則和報(bào)價(jià)建議表。公立醫(yī)院復(fù)雜型項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整報(bào)價(jià)建議表包括：醫(yī)院名稱(chēng)、填報(bào)時(shí)間、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱(chēng)、計(jì)價(jià)單位、現(xiàn)行價(jià)格、人力資源消耗（醫(yī)護(hù)人數(shù)與耗時(shí)）、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、調(diào)價(jià)重要程度排序（由高到低）、上年度服務(wù)量、測(cè)算成本、建議價(jià)格、漲幅、建議調(diào)價(jià)理由等內(nèi)容。

理論上，醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中各種要素投入成本和價(jià)格應(yīng)成正比，互為反映，但在實(shí)際定價(jià)過(guò)程中，除成本因素外，還存在多種政策杠桿與宏觀經(jīng)濟(jì)因素的調(diào)節(jié)作用綜合影響。復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)綜合考慮評(píng)估患者費(fèi)用變化、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)院運(yùn)行情況、患者承受能力等因素，按啟動(dòng)區(qū)間得分及時(shí)啟動(dòng)動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)，由所屬醫(yī)療保障部門(mén)向轄區(qū)內(nèi)符合條件的公立醫(yī)院公告本輪復(fù)雜型項(xiàng)目可用調(diào)價(jià)總量、受理起止時(shí)間、接受報(bào)價(jià)項(xiàng)目范圍和自主報(bào)價(jià)要求、按審核報(bào)價(jià)生成擬調(diào)政府指導(dǎo)價(jià)、遴選調(diào)價(jià)項(xiàng)目規(guī)則，從醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)性報(bào)價(jià)邏輯出發(fā)，增加公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)調(diào)價(jià)水平、遴選調(diào)價(jià)項(xiàng)目的發(fā)言權(quán)和參與度。

公立醫(yī)院按醫(yī)療保障部門(mén)預(yù)設(shè)報(bào)價(jià)規(guī)則提供一次性競(jìng)爭(zhēng)報(bào)價(jià)，因?yàn)槊考裔t(yī)院成本管控能力的不同，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本存在一定差異，醫(yī)療保障部門(mén)獲得的一組價(jià)格中必然存在不同報(bào)價(jià)，均衡價(jià)格會(huì)隨公立醫(yī)院數(shù)量增加而下降、最終接近真實(shí)成本，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)項(xiàng)目成本控制，彌補(bǔ)消耗，獲得更大收益或盡量減少虧損。醫(yī)療保障部門(mén)審核收到的醫(yī)院資料，剔除無(wú)效報(bào)價(jià)后，組織專(zhuān)家對(duì)平均報(bào)價(jià)進(jìn)行論證，考慮各項(xiàng)目間及其與周邊城市比價(jià)，修正明顯不合理的項(xiàng)目?jī)r(jià)格。按三級(jí)醫(yī)院有效報(bào)價(jià)、上年服務(wù)量計(jì)算生成調(diào)增、調(diào)減項(xiàng)目加權(quán)平均價(jià)格。對(duì)各調(diào)增項(xiàng)目報(bào)價(jià)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分、政策分賦分，得分相加得到各調(diào)增項(xiàng)目最終報(bào)價(jià)得分，按從高到低進(jìn)行排序，依次遴選、確定擬調(diào)整項(xiàng)目，直至可用調(diào)價(jià)總量用完，本輪調(diào)價(jià)方案各項(xiàng)目加權(quán)平均價(jià)格作為擬調(diào)整價(jià)格。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)成本核算情況，考慮公立醫(yī)院正常發(fā)展需要，按調(diào)價(jià)整體限額，確定價(jià)格調(diào)整項(xiàng)目及幅度，降低偏高的以設(shè)備物耗成本為主的檢查、檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，上調(diào)診查、護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)等技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為主醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

2、加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算，以可靠數(shù)據(jù)支撐價(jià)格形成與調(diào)整建議

無(wú)論是新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)申報(bào)、試行期自主定價(jià)、執(zhí)行情況監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)正申請(qǐng)，還是對(duì)現(xiàn)有項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整都有賴(lài)于按項(xiàng)目服務(wù)量、耗時(shí)測(cè)算的成本數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)和依據(jù)。公立醫(yī)院要建立健全醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算和調(diào)價(jià)管理制度，規(guī)范新增價(jià)格項(xiàng)目審核論證流程，以技術(shù)準(zhǔn)入為先，申報(bào)新增價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)；監(jiān)測(cè)成本和收入結(jié)構(gòu)變化，向醫(yī)療保障部門(mén)提出動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)建議。

（1）準(zhǔn)確測(cè)算新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本，平衡人員技術(shù)勞務(wù)和設(shè)備耗材貢獻(xiàn)。為促進(jìn)新技術(shù)盡早應(yīng)用于臨床醫(yī)療，公立醫(yī)院價(jià)格管理部門(mén)要參與新設(shè)備、新品規(guī)耗材試劑招采，了解科室技術(shù)引入情況，關(guān)注串換套用項(xiàng)目收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，梳理外省市價(jià)格文件和可申報(bào)新增價(jià)格項(xiàng)目方向；醫(yī)務(wù)管理部門(mén)要加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入控制，與價(jià)格管理部門(mén)共同指導(dǎo)科室準(zhǔn)確規(guī)范填寫(xiě)技術(shù)規(guī)范和價(jià)格項(xiàng)目要素。

技術(shù)準(zhǔn)入控制內(nèi)容包括新技術(shù)是否可在臨床應(yīng)用，評(píng)估技術(shù)先進(jìn)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)合理性；開(kāi)展新技術(shù)主體是否具備保證醫(yī)療質(zhì)量的技術(shù)資格、條件、措施；接受新技術(shù)客體的適應(yīng)證、禁忌證、預(yù)計(jì)例數(shù)；與同類(lèi)項(xiàng)目比較的優(yōu)、缺點(diǎn)。開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，對(duì)申報(bào)新項(xiàng)目技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度，人員技術(shù)培訓(xùn)、使用技術(shù)能力和掌握的經(jīng)驗(yàn)，配套新設(shè)備、耗材、試劑等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)判，為新技術(shù)準(zhǔn)入決策提供循證依據(jù)。公立醫(yī)院申報(bào)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，按管理權(quán)限向?qū)俚匦l(wèi)生健康、醫(yī)保部門(mén)提出申請(qǐng)，由相關(guān)部門(mén)對(duì)受理的新增價(jià)格項(xiàng)目申請(qǐng)材料的符合性、完整性進(jìn)行審查，并組織專(zhuān)家論證。通過(guò)批準(zhǔn)的立項(xiàng)試行新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，由公立醫(yī)院根據(jù)測(cè)算成本、社會(huì)承受能力等因素自主確定2年試行期價(jià)格。按預(yù)計(jì)年服務(wù)例數(shù)、完成該項(xiàng)目所需各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員數(shù)及操作平均耗時(shí)，做好立項(xiàng)試行新增價(jià)格項(xiàng)目成本測(cè)算，按項(xiàng)目?jī)?nèi)涵固定項(xiàng)目邊界、消耗、產(chǎn)出，讓建議價(jià)格充分反映人力成本水平和醫(yī)院間人力成本差異，激勵(lì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員從事各自擅長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和學(xué)科研究。

收集試劑、耗材、設(shè)備購(gòu)置發(fā)票等信息，平衡技術(shù)勞務(wù)和設(shè)備貢獻(xiàn)，防止產(chǎn)生設(shè)備耗材成本對(duì)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的擠出效應(yīng)。立項(xiàng)試行新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目在試行期內(nèi)，由公立醫(yī)院綜合成本測(cè)算結(jié)果、其他省市價(jià)格水平、與同類(lèi)項(xiàng)目合理比價(jià)關(guān)系、患者承受能力等因素自主制定試行價(jià)格，并公示備案。試行期屆滿(mǎn)3個(gè)月前，醫(yī)院按程序申報(bào)立項(xiàng)試行新增價(jià)格項(xiàng)目轉(zhuǎn)正。醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展的成本調(diào)查提供可靠資料，包括醫(yī)院及相關(guān)項(xiàng)目基本情況、上年度會(huì)計(jì)報(bào)表，項(xiàng)目定價(jià)成本監(jiān)審表、項(xiàng)目開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員上年工資、耗材設(shè)備采購(gòu)發(fā)票等信息。醫(yī)療保障部門(mén)綜合項(xiàng)目備案價(jià)格、實(shí)際開(kāi)展情況、臨床診療效果、項(xiàng)目間比價(jià)關(guān)系、各方意見(jiàn)建議以及外省市價(jià)格等因素，為轉(zhuǎn)正價(jià)格項(xiàng)目制定正式價(jià)格。

（2）公立醫(yī)院按報(bào)價(jià)規(guī)則和要求，在成本核算基礎(chǔ)上提出復(fù)雜型項(xiàng)目調(diào)價(jià)建議。復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行政府主導(dǎo)、公立醫(yī)院參與的政府指導(dǎo)價(jià)形成機(jī)制，經(jīng)綜合評(píng)估，符合觸發(fā)條件的，由屬地醫(yī)療保障部門(mén)啟動(dòng)動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)，公立醫(yī)院按報(bào)價(jià)規(guī)則、要求，在成本核算基礎(chǔ)上提出調(diào)價(jià)建議；醫(yī)療保障部門(mén)審核醫(yī)院調(diào)價(jià)申請(qǐng)后進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性、政策性賦分，總分高的項(xiàng)目?jī)?yōu)先調(diào)價(jià)。公立醫(yī)院按要求及時(shí)報(bào)送經(jīng)院內(nèi)評(píng)審的調(diào)價(jià)方案建議、項(xiàng)目成本測(cè)算報(bào)告（如需要）。建議價(jià)格漲幅超過(guò)100%的項(xiàng)目，申報(bào)醫(yī)院同步提交詳實(shí)的成本測(cè)算和經(jīng)濟(jì)性分析報(bào)告。改變傳統(tǒng)體制下被動(dòng)接受價(jià)格的思維模式，充分利用成本測(cè)算結(jié)果，提高醫(yī)院參與價(jià)格形成的積極性。

堅(jiān)持成本定價(jià)法原則，以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，確保公立醫(yī)院有深度的參與定價(jià)話語(yǔ)權(quán)，讓價(jià)格和價(jià)值得到真正統(tǒng)一。成本是制定價(jià)格的最低界限，只有正確核算成本，真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)，才能為醫(yī)療保障部門(mén)合理定價(jià)提供依據(jù)。成本核算結(jié)果只有應(yīng)用于醫(yī)療保障部門(mén)組織的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)調(diào)價(jià)，才能激發(fā)公立醫(yī)院開(kāi)展精細(xì)化項(xiàng)目成本核算、對(duì)外報(bào)送成本報(bào)表的動(dòng)力。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保障局調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格通知，及時(shí)更新價(jià)格信息公示內(nèi)容，維護(hù)收費(fèi)信息系統(tǒng)，做好本輪調(diào)價(jià)前后服務(wù)量變化統(tǒng)計(jì)，監(jiān)測(cè)調(diào)價(jià)項(xiàng)目實(shí)施情況，分析評(píng)估服務(wù)量增幅超過(guò)15%的項(xiàng)目，及時(shí)反饋政策執(zhí)行效果，推動(dòng)政策執(zhí)行和完善。

三、小結(jié)

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格形成、調(diào)整與成本密切相關(guān)，當(dāng)投入要素價(jià)格發(fā)生顯著變化，價(jià)格不能一成不變，成本信息則是定價(jià)調(diào)價(jià)的基礎(chǔ)。

醫(yī)療保障部門(mén)在制定項(xiàng)目?jī)r(jià)格時(shí)會(huì)以同級(jí)醫(yī)院同類(lèi)項(xiàng)目社會(huì)平均成本作為定價(jià)的重要依據(jù)，醫(yī)院在申報(bào)新技術(shù)項(xiàng)目定價(jià)申請(qǐng)時(shí)要向醫(yī)療保障部門(mén)提供成本測(cè)算資料。統(tǒng)一建立成本核算標(biāo)準(zhǔn)化制度體系，定期編制成本報(bào)告是保障公立醫(yī)院產(chǎn)出區(qū)域可比成本信息的前提。

建立科學(xué)、統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算、考核評(píng)估體系和大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，收集醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目實(shí)施、收費(fèi)情況，以多年縱向數(shù)據(jù)反映項(xiàng)目成本、價(jià)值，減輕主觀看法與經(jīng)驗(yàn)影響，以公立醫(yī)院既定業(yè)務(wù)量下的準(zhǔn)確有效成本信息為基礎(chǔ)，對(duì)相同項(xiàng)目的不同醫(yī)院成本核算結(jié)果和成本構(gòu)成進(jìn)行比較、篩選平衡項(xiàng)目，充分發(fā)揮成本核算結(jié)果在成本控制和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)等方面的作用，糾正人力價(jià)值和物耗價(jià)值的資源錯(cuò)配，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理比價(jià)關(guān)系、量化人力技術(shù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)人力價(jià)值的正常化。公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)成本意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算，讓安全、有效、經(jīng)濟(jì)、可靠的新技術(shù)轉(zhuǎn)化為計(jì)價(jià)項(xiàng)目；在成本測(cè)算基礎(chǔ)上按規(guī)則、程序提出報(bào)價(jià)建議和理由。

醫(yī)療保障部門(mén)按有效平均報(bào)價(jià)，經(jīng)專(zhuān)家論證修正后價(jià)格，在總量范圍內(nèi)調(diào)整，保持同類(lèi)項(xiàng)目合理比價(jià)。新增項(xiàng)目試行期間，監(jiān)測(cè)評(píng)估項(xiàng)目開(kāi)展例數(shù)、實(shí)際成本、運(yùn)行效果，對(duì)價(jià)格嚴(yán)重偏離項(xiàng)目成本，或比價(jià)關(guān)系不合理的，由醫(yī)療保障部門(mén)指導(dǎo)公立醫(yī)院及時(shí)糾正。醫(yī)院價(jià)格管理部門(mén)要按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)批次分別建立業(yè)務(wù)臺(tái)賬，收集耗材、設(shè)備、試劑采購(gòu)票據(jù)或購(gòu)買(mǎi)合同復(fù)印件、人員平均工時(shí)成本依據(jù)、折舊、外省市價(jià)格，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目年開(kāi)展例數(shù)、效果和實(shí)際成本變化，為醫(yī)療保障部門(mén)定調(diào)價(jià)提供參考。（ZGYB-2023.04）

原標(biāo)題：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算政策回顧、實(shí)施難點(diǎn)及解決辦法分析

作者 | 鄭大喜、付華 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 張宸軒 吳晗瀟

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