醫療服務項目定價方法包括成本定價、價值定價和參考定價，其中，成本定價法依據醫療服務項目單位成本、地區社會平均成本測算結果進行定價，在定價過程中考慮醫療服務項目所需成本消耗，使定價在一定程度上反映其價值。但我國醫療服務項目價格主要依賴有形物耗、設備折舊，重“物”不重“人”的定價方法導致價格扭曲。同時，價格形成沒有充分體現技術難度、勞動強度、風險程度等無形成本，造成部分大型設備檢查治療和檢驗類項目價格偏高，技術勞務含量較高的診察、護理、手術、中醫等項目價格偏低的現象。價格嚴重背離成本和技術勞務價值，不僅影響公立醫院收入結構的合理性，還影響醫務人員工作積極性。

造成收費價格扭曲的原因之一在于定價調價規則不合理，價格與成本、價值間缺乏必要聯系。如何設置將技術勞務與物耗分開，以項目社會平均成本為基礎的價格合理形成、動態調整規則，體現服務產出，平衡勞務價值和設備物耗貢獻是醫療保障部門、公立醫院共同面臨的難題。

一、醫療服務項目成本測算政策實施難點

盡管國家和地方政策要求將醫療服務成本作為定價調價的參考，但實際應用中，醫療服務成本測算存在測算理念、口徑、方法不盡合理，重物耗輕技術等問題。財政、衛生健康和醫保部門尚未在推進公立醫院成本測算上形成合力，不同部門先后印發了公立醫院成本核算指導性文件，頂層設計文件缺乏協調統一。《醫療服務項目成本分攤測算辦法（試行）》（計價格〔2001〕1560號）滯后于現行財務會計制度，在定價調價實踐中沒有得到應用，國家醫保局尚無服務于定價調價的醫療服務項目成本測算指導文件。新增醫療服務價格管理存在缺乏國家系統性指導意見、項目內涵界定不清晰、定價基礎不牢、監管不到位、區域之間相同項目的成本測算結果和價格水平存在較大差異等問題。地方層面，各省份新增醫療服務價格項目成本構成、測算內容與計算口徑不統一，與醫院財務會計制度缺乏銜接，部分醫院項目成本信息采集困難、信息化支撐不足，成本測算結果除用于新增價格項目申報和試行定價，在調價中應用仍不充分。

1、醫療服務項目成本構成與計算口徑各異，影響區域間數據比較

立項試行新增醫療服務價格項目在試行期內，由公立醫院綜合按預計年服務量測算項目成本、患者負擔等因素，參考外省市價格，自主制定試行價格。但是各省份醫療服務價格項目成本構成、計算口徑差異較大，給醫院測算項目成本、成本監審和區域間相同項目成本、價格的比較帶來困難。各地醫療服務項目成本測算的成本構成、核算內容與計算公式中，打包定價內涵耗材試劑（耗材試劑每人每次應攤金額=消耗一個試劑盒÷可檢測人份×單價），水電氣（實際消耗數量為每人每次實際耗用量，水電燃料應攤金額=消耗數量×單價），低值易耗品每人次攤銷口徑一致（低值易耗品每人每次應攤金額=消耗一個低值易耗品÷可用人次×單價），但人員費用、折舊、維修和管理費（見表1、表2）的計算公式、方法和填寫說明口徑不完全一致。此外，北京新增醫療服務項目成本測算包括人員經費、衛生材料費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費等內容，成本核算從財務會計取數，確保了數據同源性和一致性。

表1 部分省份新增醫療服務價格項目成本測算一維修費測算口徑比較

表2 部分省份新增醫療服務價格項目成本測算一管理費測算口徑比較

各省份醫療服務項目成本構成中的各類人員平均勞務費、資產折舊費測算口徑不一致，不利于測算項目成本結果的橫向比較。其中，對于每小時工資福利、每小時折舊的計算，有的省份沒有提供計算公式，即便提供了計算公式的省份也不一致。例如，年薪酬、折舊費的小時數，各地出現多個口徑的換算。有的省份沒有明確小時工資、福利額與上年度財務年報工資福利費用之間的取數校驗關系。有的省份沒有明確資產按發票原值扣除相應財政撥款計算折舊、人工成本剔除財政補助。部分省份未明確折舊年限、管理費用率是否按財務會計制度執行。部分省份測算項目分攤資產折舊時考慮殘值，與政府會計準則矛盾，《政府會計準則第3號——固定資產》（財會〔2016〕12號）規定“固定資產應計折舊額為其成本，計提固定資產折舊時不考慮預計凈殘值”。

2、尚未依據成本測算結果，調動公立醫院參與醫療服務項目價格調整的積極性

我國醫療服務價格和經濟發展水平協同性有待加強，各省市社會經濟發展水平有較大差別，實質性啟動價格動態調整進度也不一樣。一些地方長期停留在取消藥品耗材加成專項平移調價的“騰籠換鳥”改革階段，難度更大的醫療服務價格動態調整實施緩慢，未能平衡合理補償醫療服務成本與現行價格、社會承受能力和醫療成本補償的關系，醫療發展水平相當、經濟發展水平相近的省份間缺乏協調，區域位置相鄰地區間醫療服務比價關系未理順。盡管多個省份的醫療服務價格動態調整實施方案提出“優先將成本與價格嚴重偏離的項目納入調價范圍”，但較少省份對公立醫院在成本核算基礎上，上報復雜型項目調價建議的報價規則、流程和要求做出細化規定，并未設計公立醫院建議調整復雜型項目價格樣表，計價單位、現行價格、建議價格、測算成本、上年度服務量、建議調價理由等內容缺乏。公立醫院技術服務項目使用頻次高、收入占比低的情況仍較突出，醫療服務項目成本信息在定調價上的應用不足，調價缺乏成本依據，不具有技術上的精準性，重物資消耗，輕技術勞務，調價缺乏醫院和醫務人員參與，調價周期過長，調整項目數量、范圍和幅度非常有限，醫院受益率不高、獲得感不強，這些因素導致醫院開展精細化醫療服務項目成本測算動力不足，未能從根本上解決價格與價值背離問題。

二、優化醫療服務項目成本測算的政策建議

要解決現行醫療服務項目成本測算政策實施過程中的主要難點，需要從宏觀、微觀兩方面協同發力，完善醫療服務項目成本測算頂層制度設計，推動公立醫院積極參與項目成本測算實踐。一方面，國家醫保局在整合國家現行政策文件，吸收典型省份有益經驗的基礎上，出臺新增醫療服務價格項目管理指導意見，明確將醫療服務項目技術規范轉化為價格項目的立項原則，對成本測算、專家論證、事項報告運行監測等流程做好閉環銜接，指導各省份進一步完善新增價格項目申報、審批、定價、試行和轉正實施、調價細則；以醫療服務項目成本為定價基礎，在控制調價規模的前提下，遴選調價項目。另一方面，公立醫院要加強新技術臨床應用準入審核、立項論證、成本測算、定調價等內容的全過程管理。

1、完善醫療服務項目成本測算頂層設計，便于公立醫院參與價格形成與調整

科學規范的測算方法與框架設置是成本測算客觀、真實與合理的保障，為醫療保障部門制定、調整醫療服務項目價格，確定補償尺度提供真實可靠的依據。公立醫院在一定時期內提供的醫療服務項目物耗、折舊與人工成本會隨著病例人次、醫療服務水平變化發生金額和構成結構變化，應建立成本監測體系，以各成本要素變動為基礎，開展醫療服務價格動態調整。醫療保障部門應積極組織制定耗材、醫療服務項目、醫療服務設施價格并進行動態調整、指導公立醫院準確測算和上報項目成本結果信息。

（1）設置醫療服務項目成本測算表格，明確項目構成、計算公式，加強與財務會計制度的銜接。基于社會平均成本的醫療服務項目定價可以使同種醫療服務的勞動耗費，按統一尺度計量、補償，為醫療服務價格調整提供依據。只有統一成本測算內容與計算公式口徑，客觀準確反映項目成本，外省已獲批價格情況對本地同一項目定價調價才更具有參考價值。結合典型地區做法，設計可操作的醫療服務項目成本測算樣表，統一成本測算數據基礎，完善項目成本測算監測體系和成本報告制度，規范人力成本、設備物耗、管理費用等項目成本構成以及每人次攤銷計算口徑。明確“財政補助中對項目設備購置折舊和醫務人員費用的補助應作為項目成本合計的減項，房屋設備折舊年限按《關于印發醫院執行〈政府會計制度——行政事業單位會計科目和報表〉的補充規定和銜接規定的通知》（財會〔2018〕24號）附表確定”等具體內容。建立成本核算質量評價體系，對基礎數據采集、成本核算技術和方法、成本數據質量等進行全面評價，有助于篩選合格樣本醫院，提高成本數據的準確性、可比性。擬定價格在5000元以上的申報項目，提交衛生經濟學評價報告或與現行醫療服務價格項目的臨床效價比較報告。設計新增醫療服務價格項目執行情況監測表，包括醫院名稱、項目編碼、項目名稱、現行收費標準、患者主要來源、臨床使用情況（臨床適用疾病范圍、起到的臨床效用、哪些臨床科室應用該項目結果）、該項目在外省開展及價格情況等內容，以便對新增醫療服務項目價格執行的效果進行跟蹤評估。

（2）設計復雜型醫療服務項目調整價格規則和表格，方便公立醫院參與報價。復雜型醫療服務項目價格動態調整充分發揮公立醫院和臨床專家專業優勢，在當年調價總量內，由公立醫院參與報價，引導醫院加強成本測算與成本管控。為指導復雜型醫療服務項目價格動態調整，統一設計公立醫院復雜型醫療服務項目調價規則和報價建議表。公立醫院復雜型項目價格調整報價建議表包括：醫院名稱、填報時間、項目編碼、項目名稱、計價單位、現行價格、人力資源消耗（醫護人數與耗時）、技術難度、風險程度、調價重要程度排序（由高到低）、上年度服務量、測算成本、建議價格、漲幅、建議調價理由等內容。

理論上，醫療業務活動中各種要素投入成本和價格應成正比，互為反映，但在實際定價過程中，除成本因素外，還存在多種政策杠桿與宏觀經濟因素的調節作用綜合影響。復雜型醫療服務項目應綜合考慮評估患者費用變化、經濟社會發展水平、醫院運行情況、患者承受能力等因素，按啟動區間得分及時啟動動態調價，由所屬醫療保障部門向轄區內符合條件的公立醫院公告本輪復雜型項目可用調價總量、受理起止時間、接受報價項目范圍和自主報價要求、按審核報價生成擬調政府指導價、遴選調價項目規則，從醫院競爭性報價邏輯出發，增加公立醫院和醫務人員對調價水平、遴選調價項目的發言權和參與度。

公立醫院按醫療保障部門預設報價規則提供一次性競爭報價，因為每家醫院成本管控能力的不同，醫療服務項目成本存在一定差異，醫療保障部門獲得的一組價格中必然存在不同報價，均衡價格會隨公立醫院數量增加而下降、最終接近真實成本，引導醫院加強項目成本控制，彌補消耗，獲得更大收益或盡量減少虧損。醫療保障部門審核收到的醫院資料，剔除無效報價后，組織專家對平均報價進行論證，考慮各項目間及其與周邊城市比價，修正明顯不合理的項目價格。按三級醫院有效報價、上年服務量計算生成調增、調減項目加權平均價格。對各調增項目報價進行經濟分、政策分賦分，得分相加得到各調增項目最終報價得分，按從高到低進行排序，依次遴選、確定擬調整項目，直至可用調價總量用完，本輪調價方案各項目加權平均價格作為擬調整價格。根據醫療服務定價成本核算情況，考慮公立醫院正常發展需要，按調價整體限額，確定價格調整項目及幅度，降低偏高的以設備物耗成本為主的檢查、檢驗類項目價格，上調診查、護理、手術、中醫等技術勞務價值為主醫療服務項目價格。

2、加強公立醫院醫療服務項目成本測算，以可靠數據支撐價格形成與調整建議

無論是新增醫療服務價格項目立項申報、試行期自主定價、執行情況監測、轉正申請，還是對現有項目價格水平進行動態調整都有賴于按項目服務量、耗時測算的成本數據作為基礎和依據。公立醫院要建立健全醫療服務項目成本測算和調價管理制度，規范新增價格項目審核論證流程，以技術準入為先，申報新增價格項目立項；監測成本和收入結構變化，向醫療保障部門提出動態調價建議。

（1）準確測算新增醫療服務價格項目成本，平衡人員技術勞務和設備耗材貢獻。為促進新技術盡早應用于臨床醫療，公立醫院價格管理部門要參與新設備、新品規耗材試劑招采，了解科室技術引入情況，關注串換套用項目收費風險，梳理外省市價格文件和可申報新增價格項目方向；醫務管理部門要加強新技術臨床應用準入控制，與價格管理部門共同指導科室準確規范填寫技術規范和價格項目要素。

技術準入控制內容包括新技術是否可在臨床應用，評估技術先進性、安全性、有效性、經濟合理性；開展新技術主體是否具備保證醫療質量的技術資格、條件、措施；接受新技術客體的適應證、禁忌證、預計例數；與同類項目比較的優、缺點。開展衛生技術評估，對申報新項目技術難度、風險程度，人員技術培訓、使用技術能力和掌握的經驗，配套新設備、耗材、試劑等內容進行評判，為新技術準入決策提供循證依據。公立醫院申報新增醫療服務價格項目，按管理權限向屬地衛生健康、醫保部門提出申請，由相關部門對受理的新增價格項目申請材料的符合性、完整性進行審查，并組織專家論證。通過批準的立項試行新增醫療服務價格項目，由公立醫院根據測算成本、社會承受能力等因素自主確定2年試行期價格。按預計年服務例數、完成該項目所需各類醫務人員數及操作平均耗時，做好立項試行新增價格項目成本測算，按項目內涵固定項目邊界、消耗、產出，讓建議價格充分反映人力成本水平和醫院間人力成本差異，激勵醫院、醫務人員從事各自擅長的醫療服務項目和學科研究。

收集試劑、耗材、設備購置發票等信息，平衡技術勞務和設備貢獻，防止產生設備耗材成本對人員勞務技術價值的擠出效應。立項試行新增醫療服務價格項目在試行期內，由公立醫院綜合成本測算結果、其他省市價格水平、與同類項目合理比價關系、患者承受能力等因素自主制定試行價格，并公示備案。試行期屆滿3個月前，醫院按程序申報立項試行新增價格項目轉正。醫院應為醫療保障部門開展的成本調查提供可靠資料，包括醫院及相關項目基本情況、上年度會計報表，項目定價成本監審表、項目開展醫護人員上年工資、耗材設備采購發票等信息。醫療保障部門綜合項目備案價格、實際開展情況、臨床診療效果、項目間比價關系、各方意見建議以及外省市價格等因素，為轉正價格項目制定正式價格。

（2）公立醫院按報價規則和要求，在成本核算基礎上提出復雜型項目調價建議。復雜型醫療服務項目實行政府主導、公立醫院參與的政府指導價形成機制，經綜合評估，符合觸發條件的，由屬地醫療保障部門啟動動態調價，公立醫院按報價規則、要求，在成本核算基礎上提出調價建議；醫療保障部門審核醫院調價申請后進行經濟性、政策性賦分，總分高的項目優先調價。公立醫院按要求及時報送經院內評審的調價方案建議、項目成本測算報告（如需要）。建議價格漲幅超過100%的項目，申報醫院同步提交詳實的成本測算和經濟性分析報告。改變傳統體制下被動接受價格的思維模式，充分利用成本測算結果，提高醫院參與價格形成的積極性。

堅持成本定價法原則，以成本核算體系和數據作為支撐，確保公立醫院有深度的參與定價話語權，讓價格和價值得到真正統一。成本是制定價格的最低界限，只有正確核算成本，真實反映醫療服務耗費，才能為醫療保障部門合理定價提供依據。成本核算結果只有應用于醫療保障部門組織的醫療服務定價調價，才能激發公立醫院開展精細化項目成本核算、對外報送成本報表的動力。公立醫院應根據醫療保障局調整醫療服務價格通知，及時更新價格信息公示內容，維護收費信息系統，做好本輪調價前后服務量變化統計，監測調價項目實施情況，分析評估服務量增幅超過15%的項目，及時反饋政策執行效果，推動政策執行和完善。

三、小結

醫療服務項目價格形成、調整與成本密切相關，當投入要素價格發生顯著變化，價格不能一成不變，成本信息則是定價調價的基礎。

醫療保障部門在制定項目價格時會以同級醫院同類項目社會平均成本作為定價的重要依據，醫院在申報新技術項目定價申請時要向醫療保障部門提供成本測算資料。統一建立成本核算標準化制度體系，定期編制成本報告是保障公立醫院產出區域可比成本信息的前提。

建立科學、統一、規范的醫療服務項目成本測算、考核評估體系和大數據監測平臺，收集醫療服務價格項目實施、收費情況，以多年縱向數據反映項目成本、價值，減輕主觀看法與經驗影響，以公立醫院既定業務量下的準確有效成本信息為基礎，對相同項目的不同醫院成本核算結果和成本構成進行比較、篩選平衡項目，充分發揮成本核算結果在成本控制和醫療服務定價等方面的作用，糾正人力價值和物耗價值的資源錯配，體現醫療服務合理比價關系、量化人力技術價值，實現人力價值的正常化。公立醫院及其醫務人員要增強成本意識，加強醫療服務項目成本測算，讓安全、有效、經濟、可靠的新技術轉化為計價項目；在成本測算基礎上按規則、程序提出報價建議和理由。

醫療保障部門按有效平均報價，經專家論證修正后價格，在總量范圍內調整，保持同類項目合理比價。新增項目試行期間，監測評估項目開展例數、實際成本、運行效果，對價格嚴重偏離項目成本，或比價關系不合理的，由醫療保障部門指導公立醫院及時糾正。醫院價格管理部門要按醫療服務項目立項批次分別建立業務臺賬，收集耗材、設備、試劑采購票據或購買合同復印件、人員平均工時成本依據、折舊、外省市價格，監測項目年開展例數、效果和實際成本變化，為醫療保障部門定調價提供參考。（ZGYB-2023.04）

原標題：醫療服務項目成本測算政策回顧、實施難點及解決辦法分析

作者 | 鄭大喜、付華 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 張宸軒 吳晗瀟

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