隨著醫保改革的深入推進以及對欺詐騙保行為持續保持高壓態勢，違法違規套騙醫保基金的行為也相應發生了一些新的變化，基金監管工作面臨著一系列新的形勢和新的挑戰。近期爆出的部分醫療機構違規使用醫保基金從中獲利，醫療機構的騙保手法越來越細密、隱蔽，加上醫療信息內容專業且龐雜，給醫保基金的監管造成了不小的難度。

為此，成都市自2015年起，探索通過實行政府購買服務方式，招標、遴選第三方會計事務所對定點醫療機構財務、藥品及醫用耗材的“進銷存”管理關鍵環節進行專項審計（以下簡稱第三方審計），創新建立醫保第三方監管機制之一。

第三方審計工作極大的促進了醫療機構財務和進銷存管理規范，從財務源頭去堵藥品、耗材、診療項目管理不規范、串換和虛報等漏洞。同時，推動了基金監管工作由行政命令式向社會化治理轉變，激發了多方醫保監管的內生動力，使醫保監管工作更加具有公正性、科學性和權威性。

一、建立第三方審計機制的主要舉措

（一）法治為基石，完善醫保協議

開展委托第三方會計師事務所專項審計，必須強調有法可依，在現行的法律法規的框架內，合法解決授權第三方開展審計。醫保服務協議是醫保基金監管工作的重要抓手，各項監管措施的引進和使用需要協議條款的有力支撐。《成都市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（以下簡稱“服務協議”）對醫療機構財務和藥品進銷存管理方面作出約定，并設置違約處理條款。隨著第三方審計工作的逐年深入，不僅暴露出醫療機構內部管理各方面問題，更提醒我們，服務協議的制定應與時俱進、動態調整，要以前瞻性的思維應對層出不窮的違規行為。成都市醫保事務中心以《醫療保障基金使用監督管理條例》、《中華人民共和國會計法》、《人民幣結算賬戶管理辦法》、《現金管理暫行條例》、《醫院財務制度》等法律法規為依據，結合審計過程中發現問題情況，動態完善醫保服務協議條款。

下圖為歷年審計實踐過程中對完善醫保服務協議的正向促進過程。

2021年5月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式施行，為第三方會計師事務所參與醫保基金監管提供了最有力的制度保障。

（二）調查研究，科學制定預算

市醫療保障事務中心在沒有可借鑒經驗的情況下，通過詳盡的調查研究，制定出科學可行的資金預算和工作推進方案。

首先，通過詳盡的市場調研和比對確定市區內一級醫療機構的審計費用，然后以此為基準導入因級別、審計內容和地域（圈層）的差異導致的相應費用增加情況，從而確定出其他級別或市區外醫療機構的基礎審計費用，最后綜合年度財政資金使用計劃和公開招標結余情況精準制定資金預算，解決了資金支持的合規問題。

（三）努力摸索，完善工作流程

2015年初，市醫保事務中心通過政府采購公開招標開展為期3年的定點醫療機構財務和藥品進銷存第三方審計工作（啟動之初未將耗材納入審計范圍），按照三年遞進式（由易到難，分級別審計）的推進原則，每年初根據上一年度專項工作完成情況對工作流程進行動態完善，2019年一季度，形成規范和可行的專項審計工作流程，解決了工作標準規范問題。

一是根據年度預算，結合醫保大數據疑點分析情況，確定重點審計對象及內容；二是按照采購管理相關法律法規完成招標工作；三是對中標事務所進行必要的醫保政策、業務培訓；四是總體協調各區（市）縣經辦機構和事務所，推進現場審計；五是匯總審計報告移交屬地完成協議處理并形成最終總結報告。

（四）動態調整，不斷拓寬審計內容

秉承先易后難，逐步拓寬深入的工作推進原則，通過數年的工作經驗積累不斷拓寬審計內容。

第三方審計工作啟動初期，由于各方面經驗不足以及協議相關內容不夠完善，起步較為謹慎，僅對撥付金額較高的藥品進行審計，重點著落在藥品進銷存管理和對碼方面。第二年在完善協議的基礎上增加了醫用耗材的審計。第三年通過拓寬耗材審計的范圍，對特定醫療服務項目（重點在使用試劑的檢驗項目和中醫理療項目）也進行了探索式審計。最終于2019年版協議中形成了較為完善的藥品、耗材以及醫療服務項目的審計監管全覆蓋內容。

（五）穩步推進，創新拓寬審計范圍

2018年3月，國家醫保局成立之初，就將加強醫保基金監管作為保障人民群眾健康利益的重要抓手，從醫療費用真實性到合規性的全面深入治理，成為對各地醫保部門監管水平的更大挑戰。

在總結多年對財務和醫用耗材進銷存的審計成效后，發現上述兩方面違規行為呈現逐年下降的趨勢，專項審計對醫療機構財務和進銷存管理的監督促進作用已趨飽和，社會效益邊際效應遞減，以進銷存為重點內容的“舊式”審計原則以無法適應新時代監管工作的高要求。

為深入挖掘第三方審計潛力，對醫保監管引入社會化治理提供創新思路，進一步發揮會計師事務所在信息化和數據分析整理方面的專長，以最大限度發揮會計師事務所專業能力為原則，參考國家、省醫保局歷年飛行檢查查處問題清單，結合本地日常和專項稽核工作經驗總結，我們通過集體研究決策，篩選出6大類，20項共28條對醫學專業知識要求不高、易于通過數據整理分析發現的違規違約行為，例如診療項目收費不規范（包括手術分解收費、檢驗重復收費及實施方式與物價內涵不符等行為），對事務所進行集中培訓，同時在事務所現場審計過程中實時進行指導，拓寬了第三方審計的應用范圍。

二、主要成效

（一）醫療機構財務和進銷存管理逐步規范

審計工作中，發現大量醫療機構普遍存在以下問題：結算賬戶余現金管理中的現金購買藥品耗材、現金余額過大、坐收坐支；進銷存管理中未按規定實行藥品季度盤點、藥品采購發票不全、醫院信息系統無法真是反應藥品耗材的進銷存情況、耗材未建立完整的進銷存管理制度等問題；財會管理中財會人員資質問題等。在經過幾年的專項審計后，存在上述違約行為的醫療機構占比呈逐年下降趨勢，從面上極大的促進了醫療機構內部管理的規范化。

下圖以結算賬戶與現金管理違約情況（主要是現金白條現象）與被審計醫療機構數比例變化為例，違約情況占比呈逐年下降趨勢：

（二）第三方審計與服務協議良性互動

審計實踐中發現，同樣的進銷存違規情形卻存在程度的輕重不同，同樣的違規程度又存在違規金額的較大差異，為最大程度減少自由裁量權，促進公平公正，對服務協議的精細化制定提出了更高要求。

成都市服務協議修訂采取動態管理，每年根據實踐情況進行動態調整，通過逐年推進的審計工作實踐反饋，協議內容對進銷存違規從2015年的僅有一條違約處理規則，逐漸量化到按照不同違規程度細化出三個梯度的處理情形和違約金，再到違規金額結合違規程度的不同的分別處理；同時引入中心端撥付數據比對，對實際銷售數量（醫療服務項目收費數量）低于中心端撥付數量的情形同樣分梯度分金額細化處理，實現藥品和耗材進銷存違規處理精細化。

如2019年協議修訂時，將進銷存比率違規情形按比率大小劃分為3個處理層次，從限期整改到拒付違規費用并處以2倍違約金，均有量化指標。

第三方審計與服務協議修訂互相促進至今，我們基本無需為落實協議處理大傷腦筋，可以做到自動導航式的對號入座，既科學嚴謹又方便快捷地實現了進銷存違規行為的細分層級處理。

（三）加強醫保大數據運用，提升現代化治理水平

醫保大數據智能分析在第三方審計工作中的運用隨著我們工作的逐年深入成為了不可或缺的強硬后臺支柱。

成都市醫療保障信息服務中心作為醫保信息的統計、分析、監控功能中心，對各項醫保業務提供后臺數據支持。

我們根據本年度預算，結合當年監管工作重點，首先對特定范圍（等級、專科、經營性質等）的醫療機構進行分析，根據次均撥付增長率、住院人次增長率等重要指標對范圍內醫療機構進行篩選，將排名靠前的醫療機構納入審計范圍；然后調取該批次定點醫療機構近3年撥付數據，建立相應規則比對醫院基礎信息庫和分項目明細撥付數據，智能分析排序生成重點檢查項目清單。

2022年審計工作，根據全國打擊欺詐騙保專項整治電視電話會議“聚焦血液透析串換藥品、骨科串換高值醫用耗材等性質惡劣騙保行為，開展重點整治”的要求，我中心按照相關專科醫院分類，提取重點整治范圍內全部醫療機構近三年醫保結算數據，首先計算年度醫保撥付金額增長率，篩選出增長率靠前的100家醫療機構，統計其分項目明細匯總數據；然后建立分析模型，對其中涉及重點整治的診療項目、藥品、耗材邏輯關系進行分析。最后按照疑點金額情況選取排名靠前的72家醫療機構作為當年度第三方審計對象。

審計對象以及審計內容由醫保大數據智能篩查分析結果確定，極大地提高了效率并減少人為因素干擾，避免廉政工作風險，為醫保大數據運用提供新領域，提升醫保監管現代化治理水平。

（四）第三方審計的社會效益

通過對歷年審計結果的統計分析，我們對全市醫療機構內部基礎管理情況以及醫保基金使用相關的違規違約行為有了全面深入的了解，極大的規范醫療機構財務和進銷存管理，挽回大量醫保基金不合理支出的同時遏制了進銷存比率不符、申報撥付數量與實際銷售數量不符等突出問題的發生率，在后期引入對部分診療項目的審計后，對醫療機構規范醫保服務行為的監管更上層樓，為醫保監管引入社會化治理提供又一可行經驗。

三、幾點思考

（一）缺乏全市通用地方標準

經過多年的摸索，我們已經總結出一套適合成都本地的醫療機構審計操作流程，但缺乏全市統一可執行的地方標準。

通過數年的引入第三方審計工作實踐，我們正在起草相關工作方案，同時籌備審計工作專家庫，將組織專家對出臺地方標準提出建設性意見，以期在2024年內出臺成都市的醫療機構財務和藥品（耗材）進銷存審計地方標準。

（二）審計過程監督欠缺

中標會計師事務所作為獨立的第三方機構開展審計工作，應保證其相對獨立性，有利于公平公正及高效，但可能存在較大的廉政風險。

如何在保障廉政工作前提下最大程度提高審計工作效率，我們進行了以下探索：一是確保廉政教育到位。我中心分管領導直接對事務所工作人員進行廉政工作宣講，提出廉政工作具體要求；二是確保社會監督到位。我中心在審計工作開展前，下發審計工作通知到每家被審計單位，暢通舉報投訴渠道；三是實行問卷調查。每年審計工作結束后，隨機抽選20家醫療機構，發放審計工作滿意度調查表，請被審計單位對審計工作進行評價。

（三）會計師事務所績效評價體系欠缺

審計工作應用范圍廣泛，各行業之間情況迥異，沒有一個放之四海而皆準的評價體系，如何設立一個可行的績效評價體系，使之既能敦促會計師事務所發揮第三方專業優勢又讓委托方便于操作執行，我們可以借鑒財政部門對醫保基金審計的評價體系，通過科學設置各項量化指標，加強績效評價占比，逐步形成可操作的績效評價體系。

四、持續推進第三方審計工作

成都市在推行第三方審計工作實踐中，從無到有，歷盡千帆。下一步，根據當前第三方審計中存在的疑難點，結合推行實際，分階段、分步驟將第三方審計工作納入常態化監管。

近期，要加快制定出臺規范性文件，如盡快出臺審計地方標準和實施細則，做到統籌區內審計標準統一；中期，在異地就醫逐漸普遍的情況下，成都作為區域醫療中心城市，應加快信息系統整合建設，提高各地參保人員結算信息的共享挖掘能力，進一步加強醫保大數據智能分析模型開發，為提高審計工作成效做好常態化數據支撐；遠期，人工智能技術在各個領域的運用將會逐漸成熟，尤其在數據分析統計，輔助決策等方面，若其能成功學習我們多年審計工作的經驗總結，同時借助更加先進的醫保信息系統，將人工智能與審計全過程有機結合，將會是醫保基金監管工作的又一大創新。

作者 | 鄭云、曹念東、蔣微 成都市醫療保障事務中心

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 張宸軒 買曉飛

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