一項牽動每位國人看病用藥的改革，即將拉開大幕!
近日，財政部、人力資源社會保障部和國家衛生計生委聯合發布《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》，其中明確提出實施基本醫療保險支付方式改革，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫療服務特點的復合支付方式，逐步減少按項目付費，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費(DRGs)方式，推動DRGs加速落地，將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。
全球最龐大社會保障體系需改革，政策紅利推動DRGs加速落地
2016年11月17日，國際社會保障協會(ISSA)將“社會保障杰出成就獎”授予中國政府，這是對我國社會保障卓越成就的世界性認可。目前，我國已建立起世界上最龐大的社會保障體系，涵蓋國際勞工組織102號公約的所有保障項目，尤其是在基本醫療保險方面，參保人數超過13億，參保率達到95%以上，基本實現全民醫保。
截至2016年底，社會保障卡持卡人數達到9.72億人。現今人社工作用卡的目錄是102項，目前全國平均已開通80項。手持一張社保卡，就能滿足信息查詢、掛號就醫、直接結算等多種需求。但近年來我國醫保支付壓力持續加劇，自2012年城鎮基本醫保支出增長率開始高于醫保收入增長率，2011-2015年間財政對醫保的補貼規模由3251億上升至5657億，而居民基本醫保結余率卻由62%下降至29%，倒逼醫保控費需求，DRGs是目前最佳控費方式。
醫改的步伐逐漸加速，DRGs作為目前最佳控費方式，席卷醫療行業，受到社會各界關注。“DRGs是國際公認的疾病的分類方式和疾病的支付方式。美國科學家通過70多萬個病例的分析，提出了DRGs方法，經過幾代的轉換傳入到中國，我個人認為，DRGs是在目前為止醫療領域中，最有效、最直接、最科學的規范醫療費用和醫療行為的方法。”北京大學腫瘤醫院的院長季加孚在公開采訪中表示。
DRGs下的醫保控費規模巨大，并可提高醫院服務質量
DRGs控費主體為醫院和醫生自身，更偏重激勵機制，可平衡醫療費用和醫療服務之間的關系。醫保按項目付費，醫生的檢查項目、用藥數量越多，意味著收入越多，因此個別醫生會讓你化驗、做心電圖、開一大堆藥，不僅造成了群眾“看病貴”，也造成醫保基金的不合理使用。而試行對居民醫保門診統籌和家庭醫生簽約服務開展按人頭付費，就意味著以后藥開多了也沒用，財政補助和醫保支付按看病“人頭”，而不是單看就診人次和開藥的數量。醫院只能通過改善服務態度，提高服務質量來吸引病人就醫。采用DRGs控費后，醫院在提供醫療服務前即預知資源消耗的最高限額，從而通過提高診療效率來控制費用獲得盈余，同時通過醫療服務評價機制保障醫療質量，實現質量與控費的最佳平衡。
方正證券分析表示：以朝陽醫院為例，在使用DRGs后一年節約2億社保基金。目前我國三級、二級醫院分別為2202、7851家，隨著政策推進，三級醫院2017年有望率先進行DRGs部署。假設每年平均每家三級醫院節約1.5億元，則全國社保節約規模可達3300億元。隨著未來DRGs逐步推廣至二級醫院，假設每年平均每家二級醫院節約0.8億元，全國社保節約規模在9500億元以上，控費空間巨大。
DRGs勢在必行，龍頭企業東華軟件受益頗多
完整的DRGs系統必須具備醫保控費、醫生績效薪酬管理以及醫院質量管理三大功能。目前，東華軟件(002065)是DRGs系統國內研究時間最長、應用方案最多的龍頭企業，在上述三個領域內均積累了一定的技術，也擁有了相應的運營案例。在醫保控費方面，東華軟件與北京市平谷、懷柔兩區醫院，DRGs主要應用方面為新農合病人的付費;在院內管理方面，北京協和醫院、中國人民解放軍總醫院、北京安貞醫院、南方醫院均采用了東華軟件的DRGs應用系統，作為醫保費用控制、醫生績效薪酬管理和醫療質量管理的評價系統。此外，唐山市作為第二批公立醫院綜合改革試點城市，由政府牽頭，與東華軟件達成戰略合作，搭建二級平臺，在衛計委的牽頭帶領下為整個城市收集醫療數據做績效和質量評價，試點運營DRGs。
可以說，東華軟件的DRGs解決方案，已經具備了在全國范圍內推廣應用的實力。雖然目前制約我國DRGs發展的問題確實存在，由于我國人口眾多，地區差異較大，難以建立全國范圍內統一的DRGs付費制度;涉及的利益相關者關系較為復雜，像醫院疾病組的成本核算、臨床路徑的標準化、醫院的經營管理水平，財務、醫務、信息、后勤等多個部門以及信息化廠商的配合，都是需要解決的難點。但作為東華來說，這些并不是解決不了的問題。一方面，可根據各地的實際情況建立開放化的付費標準，東華憑借其成熟的傳統醫療信息化業務，能夠很好地支撐DRGs的推廣及應用。另一方面，公司將繼續學習和借鑒國外實施DRGs的經驗，并結合我國醫療行業的現狀及運行特點，建立符合我國國情的細化DRGs分組的特殊方案。同時，不斷加強技術研發，致力于服務國家醫療改革，提升醫療質量，惠醫惠民。隨著未來醫保控費全面鋪開，DRGs系統全國性拓展指日可待，公司將迎重大發展機遇。
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