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來源：中國醫療保險
作者：黎展貞 佛山市醫療保障局
近年來，納入定點醫藥機構持續增加，據不完全統計，2020年全國定點醫療機構38.2萬家，比上年增加18.36萬家。定點零售藥店39.4萬家，比上年增加0.5萬家，基本滿足了參保人醫療和藥品服務需求。醫保基金運行具有專業性、復雜性、獨特性，為了加強和規范定點醫藥機構管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，《中華人民共和國社會保險法》第三十一條，授權社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。2020年以來，國家醫療保障局先后出臺了《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法規、規章，進一步明確經辦機構確立定點醫藥機構的條件、程序以及協議管理的具體內容及相關要求。本文從醫保協議的法律性質、醫保協議履行注意事項談幾點想法。
一、醫保協議的法律性質
關于醫保協議性質問題，目前，全國醫保系統基本已達成共識，醫保協議屬于行政協議，具體分析如下。
根據《最高人民法院關于審理行政協議案件若干問題的規定》第一條規定：“行政機關為了實現行政管理或者公共服務目標，與公民、法人或者其他組織協商訂立的具有行政法上權利義務內容的協議，屬于行政訴訟法第十二條第一款第十一項規定的行政協議。”對照以上關于行政協議的定義，醫保協議符合行政協議相關要素：一是根據社會保險法第三十一條規定，經辦機構是根據醫保管理服務的需要而簽訂的，符合行政協議的目的要素。二是服務協議對醫療保障經辦機構和醫藥機構的權利義務作了約定，服務協議內容主要是落實國家醫保法律法規及政策，將醫保政策法規中關于經辦機構、定點醫藥機構雙方的權利及義務內容轉化為醫保協議具體的規定。三是協議雙方當事人必須協商一致。按《兩定辦法》規定，協議的簽訂必須經醫藥機構自愿申請、多方評估、協商談判等程序后，經辦機構才與醫藥機構簽訂服務協議。
此外，在審判實踐中，判斷協議為民事合同還是行政協議可以參考最高人民法院（2019）最高法行申11871號、（2020）最高法行再360號文書。判決要義有以下兩個方面：一是行政機關與相對人簽訂協議的目的是為了實現民事權利需求，并非為實現公共利益或者行政管理目標，協議不涉及行政機關的行政管理職責，協議中也沒有關于行政機關享有優益權等內容，就協議約定的內容而言，宜認定為平等主體之間簽訂的民事合同。二是行政機關與相對人簽訂的協議雖有部分條款具有民事權利義務性質，但總體上是為實現公共利益或者行政管理目標；協議約定的權利義務，并非行政機關及其下屬機構以機關法人身份而具有的民法上的權利義務，而系其履行行政管理職責過程中所行使的行政法上的權利義務，因此該協議具有明顯的行政協議屬性。
二、醫保協議履行注意事項
（一）定點醫藥機構可以提起行政復議和行政訴訟。
根據《最高人民法院關于審理行政協議案件若干問題的規定》第五條規定，定點醫藥機構認為行政協議的訂立、履行、變更、終止等行為損害其合法權益提起行政訴訟的，人民法院應當依法受理。《條例》第十三條第二款規定，醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫保行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
（二）行政訴訟中原、被告恒定。
根據《最高人民法院關于審理行政協議案件若干問題的規定》第四條規定:“因行政協議的訂立、履行、變更、終止等發生糾紛，公民、法人或者其他組織作為原告，以行政機關為被告提起行政訴訟的，人民法院應當依法受理。”第六條規定：“人民法院受理行政協議案件后，被告就該協議的訂立、履行、變更、終止等提起反訴的，人民法院不予準許。”
由此可見，在醫保協議訴訟案件中，當事人是特定的，原告是定點醫藥機構，被告是經辦機構，經辦機構提起反訴，法院將不予受理。
（三）經辦機構可以申請強制執行。
根據《最高人民法院關于審理行政協議案件若干問題的規定》第二十四條規定，定點醫藥機構未按照行政協議約定履行義務，經催告后不履行，經辦機構可以作出要求其履行協議的書面決定。定點醫藥機構收到書面決定后在法定期限內未申請行政復議或者提起行政訴訟，且仍不履行，協議內容具有可執行性的，經辦機構可以向人民法院申請強制執行。
（四）違約金設定可以參照適用民事法律規范關于民事合同的規定。
根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第三十八條第四項規定，經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金。目前，部分統籌地區設置了違約金作為違約責任種類，部分統籌地區違約責任中不包括追究違約金。違約金的設置標準也不統一，設定違約金金額為騙保金額或基金損失金額的30%至5倍不等。
根據《最高人民法院關于審理行政協議案件若干問題的規定》第二十七條，人民法院審理行政協議案件，可以參照適用民事法律規范關于民事合同的相關規定。換言之，關于行政協議違約金額的設定，在尚無行政法律規范的前提下，可以參照適用民事法律規范關于民事合同的規定。根據《民法典》第五百八十五條規定，當事人可以約定一方違約時應當根據違約情況向對方支付一定數額的違約金，也可以約定因違約產生的損失賠償額的計算方法。
根據最高人民法院關于印發《全國法院貫徹實施民法典工作會議紀要》規定，約定的違約金超過根據民法典第五百八十四條規定確定的損失的百分之三十的，一般可以認定為民法典第五百八十五條第二款規定的“過分高于造成損失”。因此，關于協議管理中違約金的設定有待結合實踐情況進一步規范。
（五）定點醫藥機構有權陳述申辯。
《社會保險法》《條例》授權了經辦機構對定點醫藥機構進行協議管理的權利，《條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》也規定了違約責任的種類。《條例》第十三條規定，經辦機構在追究定點醫藥機構違約責任時，應履行的法定程序是定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
原標題：醫保協議法律性質及履行注意事項
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