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來源：中國醫(yī)療保險
作者：黎展貞 佛山市醫(yī)療保障局
近年來，納入定點醫(yī)藥機構(gòu)持續(xù)增加，據(jù)不完全統(tǒng)計，2020年全國定點醫(yī)療機構(gòu)38.2萬家，比上年增加18.36萬家。定點零售藥店39.4萬家，比上年增加0.5萬家，基本滿足了參保人醫(yī)療和藥品服務(wù)需求。醫(yī)?；疬\行具有專業(yè)性、復(fù)雜性、獨特性，為了加強和規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，《中華人民共和國社會保險法》第三十一條，授權(quán)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2020年以來，國家醫(yī)療保障局先后出臺了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法規(guī)、規(guī)章，進一步明確經(jīng)辦機構(gòu)確立定點醫(yī)藥機構(gòu)的條件、程序以及協(xié)議管理的具體內(nèi)容及相關(guān)要求。本文從醫(yī)保協(xié)議的法律性質(zhì)、醫(yī)保協(xié)議履行注意事項談幾點想法。
一、醫(yī)保協(xié)議的法律性質(zhì)
關(guān)于醫(yī)保協(xié)議性質(zhì)問題，目前，全國醫(yī)保系統(tǒng)基本已達成共識，醫(yī)保協(xié)議屬于行政協(xié)議，具體分析如下。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》第一條規(guī)定：“行政機關(guān)為了實現(xiàn)行政管理或者公共服務(wù)目標(biāo)，與公民、法人或者其他組織協(xié)商訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的協(xié)議，屬于行政訴訟法第十二條第一款第十一項規(guī)定的行政協(xié)議?！?/strong>對照以上關(guān)于行政協(xié)議的定義，醫(yī)保協(xié)議符合行政協(xié)議相關(guān)要素：一是根據(jù)社會保險法第三十一條規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)是根據(jù)醫(yī)保管理服務(wù)的需要而簽訂的，符合行政協(xié)議的目的要素。二是服務(wù)協(xié)議對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)的權(quán)利義務(wù)作了約定，服務(wù)協(xié)議內(nèi)容主要是落實國家醫(yī)保法律法規(guī)及政策，將醫(yī)保政策法規(guī)中關(guān)于經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)雙方的權(quán)利及義務(wù)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為醫(yī)保協(xié)議具體的規(guī)定。三是協(xié)議雙方當(dāng)事人必須協(xié)商一致。按《兩定辦法》規(guī)定，協(xié)議的簽訂必須經(jīng)醫(yī)藥機構(gòu)自愿申請、多方評估、協(xié)商談判等程序后，經(jīng)辦機構(gòu)才與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
此外，在審判實踐中，判斷協(xié)議為民事合同還是行政協(xié)議可以參考最高人民法院（2019）最高法行申11871號、（2020）最高法行再360號文書。判決要義有以下兩個方面：一是行政機關(guān)與相對人簽訂協(xié)議的目的是為了實現(xiàn)民事權(quán)利需求，并非為實現(xiàn)公共利益或者行政管理目標(biāo)，協(xié)議不涉及行政機關(guān)的行政管理職責(zé)，協(xié)議中也沒有關(guān)于行政機關(guān)享有優(yōu)益權(quán)等內(nèi)容，就協(xié)議約定的內(nèi)容而言，宜認定為平等主體之間簽訂的民事合同。二是行政機關(guān)與相對人簽訂的協(xié)議雖有部分條款具有民事權(quán)利義務(wù)性質(zhì)，但總體上是為實現(xiàn)公共利益或者行政管理目標(biāo)；協(xié)議約定的權(quán)利義務(wù)，并非行政機關(guān)及其下屬機構(gòu)以機關(guān)法人身份而具有的民法上的權(quán)利義務(wù)，而系其履行行政管理職責(zé)過程中所行使的行政法上的權(quán)利義務(wù)，因此該協(xié)議具有明顯的行政協(xié)議屬性。
二、醫(yī)保協(xié)議履行注意事項
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)可以提起行政復(fù)議和行政訴訟。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》第五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)認為行政協(xié)議的訂立、履行、變更、終止等行為損害其合法權(quán)益提起行政訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法受理?！稐l例》第十三條第二款規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)保行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
（二）行政訴訟中原、被告恒定。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》第四條規(guī)定:“因行政協(xié)議的訂立、履行、變更、終止等發(fā)生糾紛，公民、法人或者其他組織作為原告，以行政機關(guān)為被告提起行政訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法受理?！钡诹鶙l規(guī)定：“人民法院受理行政協(xié)議案件后，被告就該協(xié)議的訂立、履行、變更、終止等提起反訴的，人民法院不予準(zhǔn)許?！?/p>
由此可見，在醫(yī)保協(xié)議訴訟案件中，當(dāng)事人是特定的，原告是定點醫(yī)藥機構(gòu)，被告是經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)提起反訴，法院將不予受理。
（三）經(jīng)辦機構(gòu)可以申請強制執(zhí)行。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》第二十四條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)未按照行政協(xié)議約定履行義務(wù)，經(jīng)催告后不履行，經(jīng)辦機構(gòu)可以作出要求其履行協(xié)議的書面決定。定點醫(yī)藥機構(gòu)收到書面決定后在法定期限內(nèi)未申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟，且仍不履行，協(xié)議內(nèi)容具有可執(zhí)行性的，經(jīng)辦機構(gòu)可以向人民法院申請強制執(zhí)行。
（四）違約金設(shè)定可以參照適用民事法律規(guī)范關(guān)于民事合同的規(guī)定。
根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十八條第四項規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金。目前，部分統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)置了違約金作為違約責(zé)任種類，部分統(tǒng)籌地區(qū)違約責(zé)任中不包括追究違約金。違約金的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，設(shè)定違約金金額為騙保金額或基金損失金額的30%至5倍不等。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》第二十七條，人民法院審理行政協(xié)議案件，可以參照適用民事法律規(guī)范關(guān)于民事合同的相關(guān)規(guī)定。換言之，關(guān)于行政協(xié)議違約金額的設(shè)定，在尚無行政法律規(guī)范的前提下，可以參照適用民事法律規(guī)范關(guān)于民事合同的規(guī)定。根據(jù)《民法典》第五百八十五條規(guī)定，當(dāng)事人可以約定一方違約時應(yīng)當(dāng)根據(jù)違約情況向?qū)Ψ街Ц兑欢〝?shù)額的違約金，也可以約定因違約產(chǎn)生的損失賠償額的計算方法。
根據(jù)最高人民法院關(guān)于印發(fā)《全國法院貫徹實施民法典工作會議紀要》規(guī)定，約定的違約金超過根據(jù)民法典第五百八十四條規(guī)定確定的損失的百分之三十的，一般可以認定為民法典第五百八十五條第二款規(guī)定的“過分高于造成損失”。因此，關(guān)于協(xié)議管理中違約金的設(shè)定有待結(jié)合實踐情況進一步規(guī)范。
（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)陳述申辯。
《社會保險法》《條例》授權(quán)了經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行協(xié)議管理的權(quán)利，《條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》也規(guī)定了違約責(zé)任的種類。《條例》第十三條規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)在追究定點醫(yī)藥機構(gòu)違約責(zé)任時，應(yīng)履行的法定程序是定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進行陳述、申辯。
原標(biāo)題：醫(yī)保協(xié)議法律性質(zhì)及履行注意事項
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