醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保結(jié)算清單”）是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展住院、門(mén)診慢特病等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算時(shí)提交的數(shù)據(jù)清單。為統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算管理行為規(guī)范，提升醫(yī)保管理績(jī)效，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》有關(guān)要求，制定醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范。

一、基本要求

（一）醫(yī)保結(jié)算清單是各級(jí)各類(lèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展住院、門(mén)診慢特病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)結(jié)算時(shí)提交的數(shù)據(jù)清單。

（二）醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)指標(biāo)共有190項(xiàng)，其中基本信息部分32項(xiàng)、門(mén)診慢特病診療信息部分6項(xiàng)、住院診療信息部分57項(xiàng)、醫(yī)療收費(fèi)信息部分95項(xiàng)。

（三）醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，準(zhǔn)確反映患者診療、醫(yī)療收費(fèi)等信息。

（四）醫(yī)保結(jié)算清單中常用的標(biāo)量、稱(chēng)量等數(shù)據(jù)項(xiàng)應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家和醫(yī)保、衛(wèi)生行業(yè)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其中，診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報(bào)主要來(lái)自于住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，醫(yī)療收費(fèi)信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報(bào)口徑應(yīng)與財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)一的“醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”信息一致。

（五）西醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障疾病診斷分類(lèi)與代碼》，手術(shù)和操作代碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類(lèi)與代碼》，中醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障中醫(yī)診斷分類(lèi)與代碼》,日間手術(shù)病種代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)保日間手術(shù)病種分類(lèi)與代碼》。填寫(xiě)疾病診斷、手術(shù)及操作項(xiàng)目時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)填寫(xiě)名稱(chēng)及代碼。

（六）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相對(duì)應(yīng)項(xiàng)的序號(hào)。

（七）凡欄目中標(biāo)注“*”的代表選填數(shù)據(jù)指標(biāo)，其他項(xiàng)目為必填數(shù)據(jù)指標(biāo)，有則必填，無(wú)則空項(xiàng)處理。

（八）凡欄目中有“……”的，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況增添數(shù)據(jù)指標(biāo)。原則上，增添數(shù)據(jù)指標(biāo)前應(yīng)向國(guó)家醫(yī)療保障局報(bào)備。

二、數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本信息數(shù)據(jù)指標(biāo)。

基本信息部分：32項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的身份識(shí)別。

1. ：醫(yī)保部門(mén)接到某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單時(shí)自動(dòng)生成的流水號(hào)碼。清單流水號(hào)設(shè)計(jì)為9位，由醫(yī)保結(jié)算清單年度編碼和順序號(hào)兩部分組成。

第一部分：醫(yī)保結(jié)算清單年度編碼（2位）。用于區(qū)分醫(yī)保結(jié)算清單賦碼年度，使用數(shù)字表示。如“20”表示2020年度。

第二部分：順序號(hào)編碼（7位）。用于反映醫(yī)保結(jié)算清單賦碼順序，使用數(shù)字表示。如“0000001”表示該年度第一份醫(yī)保結(jié)算清單。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：患者就診所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照《事業(yè)單位法人證書(shū)》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：患者就診所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)與代碼》數(shù)據(jù)庫(kù)中的唯一標(biāo)識(shí)碼。

4.醫(yī)保結(jié)算等級(jí)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)等級(jí)，分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)。

5.醫(yī)保編號(hào)：參保人在醫(yī)保系統(tǒng)中的唯一身份代碼。

6.病案號(hào)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為每一位患者病案設(shè)置的唯一編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)使用同一病案號(hào)。

7.申報(bào)時(shí)間：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)保結(jié)算清單的時(shí)間。

8.姓名：患者本人在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)。

9.性別：患者生理性別，按照《個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼第1部分：人的性別代碼》（GB/T 2261.1-2003）標(biāo)準(zhǔn)，分為：（0）未知的性別、（1）男、（2）女、（9）未說(shuō)明性別。

10.出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述。

11.年齡（歲）：患者年齡1周歲的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)。

12.（年齡不足1周歲）年齡（天）：患者實(shí)足年齡不足1周歲的，按照實(shí)足天齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)。

13.國(guó)籍：患者所屬?lài)?guó)籍，按照《世界各國(guó)和地區(qū)名稱(chēng)代碼表》（GB/T 2659-2000）標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。

14.民族：患者所屬民族，按照《中國(guó)各民族名稱(chēng)的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼》（GB/T 3304-1991）標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。

15.患者證件類(lèi)別：患者身份證件所屬類(lèi)別，按照《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼-第3部分人口學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征：CV 02.01.101 身份證件類(lèi)別代碼》（WS 364.3-2011）標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。

16.患者證件號(hào)碼：患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)識(shí)符。

17.職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)類(lèi)別，按照《個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼》（GB/T2261.4-2003）標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。

18.現(xiàn)住址：患者近期的常住地址。

19.工作單位名稱(chēng)：患者在就診前的工作單位名稱(chēng)。

20.工作單位地址：患者當(dāng)前所在的工作單位地址。

21.單位電話：患者當(dāng)前所在的工作單位的電話號(hào)碼，包括國(guó)際、國(guó)內(nèi)區(qū)號(hào)和分機(jī)號(hào)。

22.工作單位郵編：患者當(dāng)前所在的工作單位地址的郵政編碼。

23.聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)。

24.聯(lián)系人與患者關(guān)系：聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761-2008）二位數(shù)字代碼填寫(xiě)。

25.聯(lián)系人地址：聯(lián)系人當(dāng)前常住地址或工作單位地址。

26.聯(lián)系人電話：聯(lián)系人的電話號(hào)碼，包括國(guó)際、國(guó)內(nèi)區(qū)號(hào)和分機(jī)號(hào)。

27.醫(yī)保類(lèi)型：取值范圍包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)）和其他醫(yī)療保險(xiǎn)等。

28.特殊人員類(lèi)型：參與醫(yī)療救助資助的參保人員范圍，分為：（1）特困人員、（2）城鄉(xiāng)低保對(duì)象、（3）農(nóng)村建檔立卡貧困人口、（4）貧困重度殘疾人、（9）其他。

29.參保地：患者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納參保費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)。

30.新生兒入院類(lèi)型：與新生兒入院相關(guān)的影響因素，分為：（1）正常新生兒、（2）早產(chǎn)兒、（3）有疾病新生兒、（4）非無(wú)菌分娩、（9）其它。

31.新生兒出生體重（g）：是指新生兒出生后第1小時(shí)內(nèi)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克，產(chǎn)婦和新生兒期住院的患兒病歷都應(yīng)填寫(xiě)。

32.新生兒入院體重（g）：是指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克，新生兒期住院的患兒應(yīng)填寫(xiě)。

（二）門(mén)診慢特病診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)。

門(mén)診慢特病診療信息部分：6項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，主要反映門(mén)診慢特病患者的實(shí)際診療過(guò)程。

1.診斷科別：患者就診時(shí)所在的具體科室名稱(chēng)，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室分類(lèi)與代碼》（CT 08.00.002）標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。

2.就診日期：患者在門(mén)（急）診就診時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述。

3.診斷名稱(chēng)：患者就診時(shí)，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師經(jīng)診治給出的門(mén)診慢特病病種名稱(chēng)。

4.診斷代碼：患者就診時(shí)，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師經(jīng)診治給出的門(mén)診慢特病病種在《醫(yī)療保障門(mén)診慢特病病種分類(lèi)與代碼》中對(duì)應(yīng)的代碼。

5.手術(shù)及操作名稱(chēng)：門(mén)診慢特病患者就診期間被實(shí)施的與此次就診門(mén)診慢特病相關(guān)的手術(shù)或操作名稱(chēng)。

6.手術(shù)及操作代碼：門(mén)診慢特病患者就診期間被實(shí)施的與此次就診門(mén)診慢特病相關(guān)的手術(shù)或操作在《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類(lèi)與代碼》中對(duì)應(yīng)的代碼。

（三）住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)。

住院診療信息部分：57項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，主要反映患者入院、診斷、治療、出院等全診療過(guò)程的信息。

1.住院醫(yī)療類(lèi)型：患者收治入院治療的醫(yī)療服務(wù)類(lèi)型，分為：1.住院；2.日間手術(shù)。

2.入院途徑：患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。

3.治療類(lèi)別：對(duì)患者采用的醫(yī)學(xué)治療方法類(lèi)別，分為：1.西醫(yī)；2.中醫(yī)（2.1中醫(yī) 2.2民族醫(yī)）；3.中西醫(yī)。

4.入院時(shí)間：患者辦理入院手續(xù)后實(shí)際入住病房的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述。

5.入院科別：患者入院時(shí)，入住的科室名稱(chēng)，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室分類(lèi)與代碼》（CT 08.00.002）標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。

6.轉(zhuǎn)科科別：患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱(chēng)，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室分類(lèi)與代碼》（CT 08.00.002）標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。

7.出院時(shí)間：患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)（死亡患者是指其死亡時(shí)間）的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述。

8.出院科別：患者出院時(shí)的科室名稱(chēng)，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室分類(lèi)與代碼》（CT 08.00.002）標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。

9.實(shí)際住院天數(shù)：患者實(shí)際的住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算1天。

10.門(mén)（急）診診斷：根據(jù)患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診西醫(yī)或中醫(yī)診斷，進(jìn)而填寫(xiě)在病案首頁(yè)中的門(mén)（急）診西醫(yī)或中醫(yī)診斷。

11.出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)（急）診診斷、手術(shù)情況等綜合分析得出的西醫(yī)或中醫(yī)最終診斷。

（1）主要診斷：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況），詳見(jiàn)說(shuō)明一。

（2）其他診斷：患者住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的疾病，詳見(jiàn)說(shuō)明二。

（3）主病：患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名。

（4）主癥：患者所患主病的主要中醫(yī)證候。

12.入院病情：對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有病情，分為：（1）有、（2）臨床未確定、（3）情況不明、（4）無(wú)。

（1）有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。

（2）臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

（3）情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明，例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。患者合并的慢性疾病，經(jīng)入院后檢查新發(fā)現(xiàn)的應(yīng)選擇“3”（情況不明），例如：高血壓、高脂血癥、膽囊結(jié)石等，不能選擇“4”（無(wú)）。

（4）無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死，住院期間發(fā)生的醫(yī)院感染等。只有在住院期間新發(fā)生的情況，才能選擇此項(xiàng)；住院期間新發(fā)現(xiàn)的慢性合并疾病，應(yīng)選擇“3”（情況不明）。

13.診斷代碼計(jì)數(shù)：包括主要診斷和其他診斷的代碼總數(shù)。

14.手術(shù)及操作：患者住院期間被實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作），詳見(jiàn)說(shuō)明三。

（1）主要手術(shù)及操作：患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。

（2）其他手術(shù)及操作：患者在本次住院被實(shí)施的其他手術(shù)或操作。

15.手術(shù)及操作日期：患者住院期間開(kāi)始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述。

16.麻醉方式*：為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，按照《麻醉方法代碼表》（CV 06.00.103）標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。

17.術(shù)者醫(yī)師姓名：為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)。

18.術(shù)者醫(yī)師代碼：術(shù)者醫(yī)師在《醫(yī)保醫(yī)師分類(lèi)與代碼》中的代碼。

19.麻醉醫(yī)師姓名：對(duì)患者實(shí)施麻醉的醫(yī)師在公安戶籍管理部門(mén)正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱(chēng)。

20.麻醉醫(yī)師代碼：麻醉醫(yī)師在《醫(yī)保醫(yī)師分類(lèi)與代碼》中的代碼。

21.手術(shù)及操作代碼計(jì)數(shù)：包括主要手術(shù)和操作及其他手術(shù)和操作的代碼總數(shù)。

22.呼吸機(jī)使用時(shí)間：住院期間患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間的總和。間斷使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者按照時(shí)間總和填寫(xiě)。

23.顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：外傷所致的顱腦損傷患者昏迷的時(shí)間，按照入院前、入院后分別計(jì)算，間斷昏迷患者，按照昏迷時(shí)間的總和填寫(xiě)。

24.重癥監(jiān)護(hù)病房類(lèi)型*：患者住院期間入住的重癥監(jiān)護(hù)病房的名稱(chēng)類(lèi)別，可分為：（1）心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）、（2）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）、（3）急診重癥監(jiān)護(hù)病房（ECU）、（4）外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）、（5）兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）、（6）呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）、（9）其他。

25.進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間*：患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的具體日期和時(shí)間。

26.出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間*：患者退出重癥監(jiān)護(hù)病房的具體日期和時(shí)間。

27.合計(jì)（小時(shí)）*：患者住在重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)長(zhǎng)總和。

28.輸血品種：給予患者輸入體內(nèi)的各成分血的名稱(chēng)，參照《輸血品種代碼表》（CV 04.50.021）填寫(xiě)。

29.輸血量：給予患者輸入體內(nèi)的各成分血的數(shù)量。

30.輸血計(jì)量單位：給予患者輸入體內(nèi)的各成分血的計(jì)量單位。

31.護(hù)理天數(shù)*：患者住院期間接受護(hù)理的天數(shù)，分為：特級(jí)護(hù)理天數(shù)、一級(jí)護(hù)理天數(shù)、二級(jí)護(hù)理天數(shù)、三級(jí)護(hù)理天數(shù)。

（1）特級(jí)護(hù)理天數(shù)：患者住院期間接受特級(jí)護(hù)理的天數(shù)。符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

（2）一級(jí)護(hù)理天數(shù)：患者住院期間接受一級(jí)護(hù)理的天數(shù)。符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

4）自理能力重度依賴(lài)的患者。

（3）二級(jí)護(hù)理天數(shù)：患者住院期間接受二級(jí)護(hù)理的天數(shù)。符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；

3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。

（4）三級(jí)護(hù)理天數(shù)：患者住院期間接受三級(jí)護(hù)理的天數(shù)。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。

32.離院方式：患者本次住院離開(kāi)醫(yī)院的方式，主要包括：

（1）醫(yī)囑離院（代碼1）：患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。

（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)和對(duì)應(yīng)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼。

（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)和對(duì)應(yīng)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼。

（4）非醫(yī)囑離院（代碼4）：患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。

（5）死亡（代碼5）：患者在住院期間死亡。

（6）其他（代碼9）：除上述5種出院去向之外的其他情況。

33.是否有31天內(nèi)再住院計(jì)劃：患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。若有再住院計(jì)劃，則需填寫(xiě)目的。

34.主診醫(yī)師名稱(chēng)*：對(duì)于某一參保患者直接負(fù)責(zé)并且實(shí)施具體醫(yī)療行為的最高級(jí)別醫(yī)師。

35.主診醫(yī)師代碼*：主診醫(yī)師在《醫(yī)保醫(yī)師代碼》中的代碼。

（四）醫(yī)療付費(fèi)信息數(shù)據(jù)指標(biāo)。

醫(yī)療付費(fèi)信息部分：95項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，主要反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者結(jié)賬時(shí)的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療收費(fèi)信息與“醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)”信息一致。

1.業(yè)務(wù)流水號(hào)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)自動(dòng)生成的流水號(hào)碼。

2.票據(jù)代碼：為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照財(cái)政部門(mén)票據(jù)管理相關(guān)規(guī)定出具的醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)上的票據(jù)代碼。

3.票據(jù)號(hào)碼：為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照財(cái)政部門(mén)票據(jù)管理相關(guān)規(guī)定出具的醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)上的票據(jù)流水號(hào)。

4.結(jié)算期間：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者當(dāng)次結(jié)算費(fèi)用的起止時(shí)間。

5.金額合計(jì)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者當(dāng)次結(jié)算費(fèi)用的總和。其中，甲類(lèi)、乙類(lèi)、自費(fèi)、其他按相關(guān)政策填寫(xiě)。

金額合計(jì)含床位費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥飲片費(fèi)、中成藥費(fèi)、一般診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)和其他費(fèi)14類(lèi)。填報(bào)口徑按照《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類(lèi)與代碼》映射歸集填寫(xiě)（此填報(bào)口徑另行下發(fā)）。

6.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的金額。

7.其他支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額補(bǔ)充、企業(yè)補(bǔ)充等基金或資金支付的金額。

8.大病保險(xiǎn)支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由大病保險(xiǎn)支付的金額。

9.醫(yī)療救助支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由醫(yī)療救助基金支付的金額。

10.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付的金額。

11.大額補(bǔ)充：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由大額補(bǔ)充基金支付的金額。

12.企業(yè)補(bǔ)充：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由企業(yè)補(bǔ)充基金支付的金額。

13.個(gè)人自付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)自付部分的金額，以及開(kāi)展按病種、病組、床日等打包付費(fèi)方式且由患者定額付費(fèi)的費(fèi)用。

14.個(gè)人自費(fèi)：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按照有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍而全部由個(gè)人支付的費(fèi)用。

15.個(gè)人賬戶支付：按政策規(guī)定用個(gè)人賬戶支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)和目錄范圍外的費(fèi)用）。

16.個(gè)人現(xiàn)金支付：個(gè)人通過(guò)現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等渠道支付的金額。

17.醫(yī)保支付方式：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和特征，將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同的付費(fèi)單元并確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的措施，分為：1.按項(xiàng)目付費(fèi)、2.按單病種付費(fèi)、3.按病種分值付費(fèi)、4.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、5.按床日付費(fèi)、6.按人頭付費(fèi)……，如“7.按定額”。

說(shuō)明一：主要診斷選擇要求

主要診斷選擇要求：

1.主要診斷定義：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。

2.主要診斷一般應(yīng)該是：

（1）消耗醫(yī)療資源最多。

（2）對(duì)患者健康危害最大。

（3）影響住院時(shí)間最長(zhǎng)。

3.除下列規(guī)則中特殊約定的要求外，原則上“入院病情”為“4”的診斷不應(yīng)作為主要診斷。

4.一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。

5.急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。

6.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫(xiě)，而不應(yīng)作為主要診斷。

7.擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。

8.當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥作為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼對(duì)該并發(fā)癥進(jìn)行說(shuō)明。

9.當(dāng)診斷不清時(shí)，主要診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。

10.當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，該診斷應(yīng)作為主要診斷。而ICD-10第十八章中的癥狀、體征和不確定情況則不能作為主要診斷。

11.當(dāng)有明確的臨床癥狀和相關(guān)的疑似診斷時(shí)，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。

12.如果以某個(gè)疑似的診斷住院，出院時(shí)診斷仍為“疑似”的不確定診斷，選擇該疑似診斷作為主要診斷，編碼時(shí)應(yīng)按照確定的診斷進(jìn)行編碼。

13.極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上疑似診斷的情況，如：“…不除外、或…”（或類(lèi)似名稱(chēng)），如果診斷都可能存在，且無(wú)法確定哪個(gè)是更主要的情況下，選其中任一疑似診斷作為主要診斷，將其它疑似診斷作為其他診斷。

14.如果確定有2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，在編碼指南無(wú)法提供參考的情況下，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。

15.由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行時(shí)：

（1）未做其它診療情況下出院的，仍選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。

（2）當(dāng)針對(duì)某種導(dǎo)致原診療計(jì)劃未執(zhí)行的疾病（或情況）做了相應(yīng)的診療時(shí)，選擇該疾病（或情況）作為主要診斷，擬診療的疾病為作為其他診斷。

16.從急診留觀室留觀后入院的，當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)疾病（或情況）被急診留觀，且隨后因?yàn)橥患膊。ɑ蚯闆r）在同一家醫(yī)院住院，選擇導(dǎo)致急診留觀的疾病（或情況）為主要診斷。

17.當(dāng)患者在門(mén)診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一家醫(yī)院變?yōu)樽≡翰∪藭r(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：

（1）如果因并發(fā)癥入院，選擇該并發(fā)癥為主要診斷。

（2）如果住院的原因是與門(mén)診手術(shù)無(wú)關(guān)的另外原因，選擇這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。

18.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。同等燒傷程度的情況下，選擇燒傷面積最大部位的診斷為主要診斷。

19.多部位損傷，選擇明確的最嚴(yán)重?fù)p傷和/或主要治療的疾病診斷為主要診斷。

20.中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴(lài)的診斷，應(yīng)寫(xiě)入其他診斷。

21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并疾病。沒(méi)有任何并發(fā)癥或合并疾病分娩的情況下，選擇O80或O84為主要診斷。

22.當(dāng)患者住院的目的是為了進(jìn)行康復(fù)，選擇患者需要康復(fù)治療的問(wèn)題作為主要診斷；如果患者入院進(jìn)行康復(fù)治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了，選擇相應(yīng)的后續(xù)治療作為主要診斷。

23.腫瘤：

（1）當(dāng)住院治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。

（2）當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），即使做了術(shù)前和/或術(shù)后放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤為主要診斷。

（3）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了明確腫瘤診斷（如惡性程度、腫瘤范圍），或是為了確診腫瘤進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。

（4）如果患者本次專(zhuān)門(mén)為惡性腫瘤進(jìn)行化療、放療、免疫治療而住院時(shí)，選擇惡性腫瘤化療（編碼Z51.1）、放療（編碼Z51.0）或免疫治療（編碼Z51.8）為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷。如果患者在一次住院中接受了不止一項(xiàng)的上述治療，則可以使用超過(guò)一個(gè)的編碼，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。

（5）當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。如果原發(fā)腫瘤依然存在，原發(fā)腫瘤作為其他診斷。如果原發(fā)惡性腫瘤在先前已被切除或根除，惡性腫瘤個(gè)人史作為其他診斷，用來(lái)指明惡性腫瘤的原發(fā)部位。

（6）當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤和/或?yàn)橹委煇盒阅[瘤所造成的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，選擇該并發(fā)癥作為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書(shū)寫(xiě)。

A惡性腫瘤引起的貧血，如果患者為治療惡性腫瘤相關(guān)的貧血而入院，且僅對(duì)貧血進(jìn)行了治療，應(yīng)選腫瘤疾病引起的貧血作為主要診斷（D63.0*腫瘤引起的貧血），惡性腫瘤作為其他診斷。

B化療、放療和免疫治療引起的貧血，當(dāng)患者為了治療因化療、放療和免疫治療引起的貧血而住院時(shí)，且僅對(duì)貧血進(jìn)行了治療，選擇貧血作為主要診斷，相關(guān)的腫瘤診斷作為其他診斷。

C當(dāng)患者為了接受化療、放療和免疫治療而入院，治療中產(chǎn)生了并發(fā)癥，如：難以控制的惡心、嘔吐或脫水，仍選擇化療、放療和免疫治療為主要診斷，并發(fā)癥作為其他診斷。

D當(dāng)患者因?yàn)閻盒阅[瘤引起的并發(fā)癥住院治療時(shí)（如脫水），且僅對(duì)該并發(fā)癥（如脫水）進(jìn)行了治療（靜脈補(bǔ)液），選擇該并發(fā)癥（如脫水）作為主要診斷，相關(guān)的腫瘤診斷作為其他診斷。

（7）未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤

未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤使用編碼C80，該診斷只有在患者有了轉(zhuǎn)移病灶且不知道原發(fā)和繼發(fā)部位時(shí)使用。當(dāng)有已知繼發(fā)部位腫瘤的診斷時(shí)，應(yīng)分別逐一診斷。

（8）妊娠期間的惡性腫瘤

當(dāng)妊娠者患有惡性腫瘤，選擇妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)惡性腫瘤（099.8）作為主要診斷，ICD-10第二章中的適當(dāng)編碼作為其他診斷，用來(lái)明確腫瘤的類(lèi)型。

（9）腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。

說(shuō)明二：其他診斷填報(bào)要求

1.其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。包括并發(fā)癥和合并癥。

（1）并發(fā)癥：指與主要診斷存在因果關(guān)系，主要診斷直接引起的病癥。

（2）合并癥：指與主要診斷和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。（不包括對(duì)當(dāng)前住院沒(méi)有影響的早期住院的診斷）

2.其他診斷填寫(xiě)要求

（1）其他診斷僅包括那些影響患者本次住院醫(yī)療過(guò)程的附加病癥，這些附加病癥包括：需要進(jìn)行臨床評(píng)估；或治療；或診斷性操作；或延長(zhǎng)住院時(shí)間；或增加護(hù)理和/或監(jiān)測(cè)。

（2）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次住院主要診斷和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為合并癥填寫(xiě)在其他診斷。

（3）如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ICD-10中Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史應(yīng)填寫(xiě)在其他診斷。

（4）除非有明確臨床意義，異常所見(jiàn)（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無(wú)需編碼上報(bào)；如果針對(duì)該臨床異常所見(jiàn)又做其它檢查評(píng)估或常規(guī)處理，該異常所見(jiàn)應(yīng)作為其他診斷編碼上報(bào)。

（5）如果出院時(shí)某其他診斷仍為“疑似”的不確定診斷，應(yīng)按照確定的診斷編碼。

（6）按照要求將本次住院的全部診斷（包括疾病、癥狀、體征等）填全。

說(shuō)明三：手術(shù)和操作填報(bào)要求

1.主要手術(shù)和操作是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。

2.填寫(xiě)手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫(xiě)主要手術(shù)或操作。

3.填寫(xiě)一般手術(shù)和操作時(shí)，如果既有手術(shù)又有操作，按手術(shù)優(yōu)先原則。

4.僅有操作時(shí)，首先填寫(xiě)與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫(xiě)其他操作。

5.手術(shù)和操作填報(bào)范圍

（1）ICD-9中有正式名稱(chēng)的全部手術(shù)要求編碼填報(bào)。

（2）除“A.無(wú)需填報(bào)和編碼的原則”及“B.無(wú)需填報(bào)和編碼的操作”要求以外的操作均應(yīng)進(jìn)行編碼填報(bào)。

A.無(wú)需填報(bào)和編碼的原則：

在一次住院期間，大多數(shù)患者都需執(zhí)行的常規(guī)操作，最主要的是因?yàn)閷?duì)于這些操作的醫(yī)療資源消耗可以通過(guò)診斷或其它相關(guān)操作反映出來(lái)，也就是說(shuō)對(duì)于某個(gè)特定的診斷或操作它是診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中的必然之選。如：對(duì)于Colles氏骨折必然會(huì)使用X-線和石膏固定；膿毒血癥診斷必然會(huì)靜脈輸抗生素。

B.無(wú)需填報(bào)和編碼的操作包括：

1）石膏的固定、置換、去除

2）經(jīng)留置導(dǎo)管的膀胱灌注、膀胱造口沖洗

3）插管

a）除心導(dǎo)管、外科插管、新生兒插管以外的動(dòng)脈或靜脈插管，如：PICC、CVC、S-W插管

b）除恥骨上造瘺的插管的泌尿系統(tǒng)插管

4）Doppler 檢查

5）一般其它藥物治療，無(wú)需編碼（①對(duì)于日間病例該藥物是主要治療，②化療、新生兒特殊的藥物干預(yù)，除外）

6）ECG，Holter檢查

7）伴心臟手術(shù)時(shí)，經(jīng)皮或經(jīng)靜脈置入的臨時(shí)電極（術(shù)中使用臨時(shí)心臟起搏器），包括對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，重新定位，去除電極等操作

8）肌電圖、尿道括約肌肌電圖、眼肌電圖

9）影像：一般X線平片檢查、核磁、CT、B超檢查（經(jīng)食道超聲心動(dòng)TOE除外）

10）監(jiān)測(cè)：包括心臟、血管壓力監(jiān)測(cè)＜24小時(shí)（如：24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈嵌入壓監(jiān)測(cè)）

11）鼻-胃管插管的減壓和鼻飼（新生兒除外）

12）操作中的某些組成部分

13）應(yīng)激試驗(yàn)，如：鉈應(yīng)激試驗(yàn)伴經(jīng)食管心室起搏、鉈應(yīng)激試驗(yàn)不伴經(jīng)食管心室起搏

14）骨牽引、皮牽引

注：

1）ICD-9中的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先；

2）如果需要全身麻醉而進(jìn)行的操作，上述編碼要編；

3）對(duì)于日間醫(yī)療的患者，上述如果是主要住院原因要編。