狹義電子病歷系統(tǒng)需要和周邊大量的信息系統(tǒng)做數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)整合。以電子病歷作為臨床信息集成的基礎(chǔ)，確保病人診療和健康信息在時間和空間上的完整性，作為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障，同時也能從中抽取醫(yī)療管理信息。

醫(yī)療業(yè)務(wù)線

醫(yī)療業(yè)務(wù)是醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮電子病歷在提高工作效率、改進醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯等方面的潛在作用，需要緊緊圍繞醫(yī)療日常工作展開。下面主要講解狹義電子病歷涉及的主要醫(yī)療業(yè)務(wù)角色。

與醫(yī)療業(yè)務(wù)線關(guān)聯(lián)的角色有門診醫(yī)生、急診醫(yī)生、住院（進修、實習）醫(yī)生、主治醫(yī)生、（副）主任醫(yī)生、科主任；臨時角色有值班醫(yī)生、住院總等。與醫(yī)療業(yè)務(wù)線關(guān)聯(lián)的管理角色和職能科室有門診部主任、科主任、藥劑科、質(zhì)控科、院感辦、病案統(tǒng)計、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)療院領(lǐng)導(dǎo)等。由于角色職責差異，對整個臨床數(shù)據(jù)關(guān)注度也不盡相同。

醫(yī)療業(yè)務(wù)線是整合和利用所有醫(yī)療信息，實現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療信息融合，為醫(yī)務(wù)人員提供臨床醫(yī)療支持。

1. 流程改進方面 根據(jù)應(yīng)用場景不同，對晨會、交接班、會診、巡視、查房等采用移動方式進行。電子病歷內(nèi)容主要通過集成展現(xiàn)系統(tǒng)進行展現(xiàn)，它以圖形化界面全面展示了病人的診療信息。減少了醫(yī)務(wù)人員多次啟動不同子系統(tǒng)的重復(fù)操作，直觀有效地調(diào)閱、查詢、檢索、對比不同的診療信息，實現(xiàn)快速瀏覽、書寫等各種功能，極大地提高了工作效率，為醫(yī)生提供了利用病人信息的最有效途徑。

可按圖形展示各類檢查、檢驗內(nèi)容，并按顏色顯示陽性記錄，病人診療信息一目了然。生命體征、醫(yī)囑、檢查檢驗結(jié)果等重要臨床信息可快速、準確地被瀏覽。關(guān)鍵指標功能針對各病種定義相應(yīng)指標，有效方便了醫(yī)生診療。

2. 效率改進方面 及時信息反饋和縮短病人治療等待時間是效率改進的一個明顯表現(xiàn)形式。

智能化應(yīng)用能夠有效地改善醫(yī)生的臨床決策水平，提高醫(yī)療效率，是電子病歷系統(tǒng)的另一核心價值，主要表現(xiàn)在具有醫(yī)療過程管理能力、電子化臨床路徑、閉環(huán)醫(yī)囑、臨床知識庫的實施和應(yīng)用。電子病歷系統(tǒng)集成了知識庫和臨床路徑功能，對診療活動實現(xiàn)全程管控，有效提升了智能化水平。

臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用。它不僅可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要，不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時間等，增強了診療活動的計劃性。

電子化臨床路徑打破了紙質(zhì)臨床路徑教科書式的工作指導(dǎo)流程，完全嵌入到計算機化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（醫(yī)囑系統(tǒng)）中，以更加規(guī)范的計算機控制方式進一步減少人為因素造成的不確定性，以電子化方式更加高效規(guī)范地完成一整套臨床醫(yī)療服務(wù)。

在整個醫(yī)療過程中，醫(yī)囑是否及時執(zhí)行、執(zhí)行的結(jié)果如何具有十分重要的臨床意義。電子病歷系統(tǒng)圍繞整個醫(yī)囑處理過程，基于工作流技術(shù)構(gòu)建了一個閉環(huán)的醫(yī)囑管理系統(tǒng)，將醫(yī)囑從下達、轉(zhuǎn)抄、校對、一直到執(zhí)行，以及執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)控、反饋整個過程管理起來。對醫(yī)囑執(zhí)行過程進行全程監(jiān)控、糾正和信息反饋，減少醫(yī)療差錯，確保用藥安全。

3. 安全改進方面 電子病歷系統(tǒng)中的臨床決策支持功能可以實時地為臨床醫(yī)生的診療活動提供各種信息支持，通過智能、主動的提醒，實現(xiàn)降低醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標。

（1）確保合理安全用藥：在醫(yī)生下達用藥醫(yī)囑時，可以為其提供藥品使用說明的查詢；藥物配伍禁忌，藥物相互不良作用檢測，使醫(yī)生在下達醫(yī)囑時避免用藥錯誤。

（2）輔助診療信息決策支持：基于臨床診療指南，自動作出可供醫(yī)生參考的初步診斷意見，根據(jù)診斷意見自動作出進一步治療的建議。

護理業(yè)務(wù)線

俗話說“三分治療，七分護理”。幾乎所有的診療工作都有護士的參與。護理是醫(yī)療工作中非常重要的部分。從病人接待、醫(yī)囑執(zhí)行、療效跟蹤評估、生活護理和心理護理等都和護理工作緊密相關(guān)。護理工作繁瑣，又直接關(guān)系著病人的健康與生命，所以在其準確性、完整性、可靠性方面對信息管理提出了非常高的要求。

《電子病歷功能規(guī)范》第二十七條護理記錄管理功能， 必須包含以下功能要求：①提供病人生命體征記錄功能，生命體征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓等；②提供自定義生命體征項目的功能；③提供手術(shù)護理記錄單錄人功能；④提供危重護理記錄單錄入功能。

在實際應(yīng)用的護理業(yè)務(wù)線中，主要包括臨床護理和護理管理兩部分，隨著移動設(shè)備在護理日常工作中發(fā)揮的重要作用日益普及，移動護理是護理業(yè)務(wù)線的重要補充。實現(xiàn)完整有效的全護理服務(wù)信息化，集中體現(xiàn)在以護理電子病歷為核心，以病人為中心，為病人提供與醫(yī)療服務(wù)緊密銜接，準確、安全、高效、流暢的全護理信息一體化服務(wù)上。

1. 臨床護理改善 實現(xiàn)一處錄入多處讀取，簡化了護理記錄程序，減少了護士重復(fù)抄寫的工作。病人信息、醫(yī)囑信息、護理病歷、檢查檢驗結(jié)果等信息查詢功能和生命體征床旁采集功能優(yōu)化了護理工作業(yè)務(wù)流程，提高了護理質(zhì)量和護士工作效率。

移動護理對閉環(huán)醫(yī)囑操作流程改進明顯，通過PDA、移動計算機實現(xiàn)了床旁病人生命體征的采集和醫(yī)囑的執(zhí)行。通過移動護士工作站，護士可以在床旁實時查看病人的基本信息、體征信息、醫(yī)囑信息；實時執(zhí)行床旁體征信息采集；醫(yī)囑按照臨床路徑進行拆分，自動提醒護士本班次應(yīng)該執(zhí)行的醫(yī)囑；實時記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，跟蹤醫(yī)囑的全生命周期；按照病人的護理等級、手術(shù)情況等信息自動提醒護士什么時候應(yīng)該測量病人的體溫、血壓、體重等信息；查看病人的檢查、檢驗預(yù)約信息；自動統(tǒng)計出入量等。

2. 護理管理改善 護理部、病區(qū)護士長都能很好地掌握全院、全科護理工作動態(tài)，能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理服務(wù)過程中的問題，及時處理。對各類護理數(shù)據(jù)進行精確統(tǒng)計，掌握第一手的各科護理人力資源情況，為護理人力資源優(yōu)化調(diào)配、護理人員績效考核提供數(shù)據(jù)依據(jù)。提高了工作效率，改善了服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化了資源配置，強化了管理。

病案業(yè)務(wù)線

病案是病人在醫(yī)院診斷、治療全過程的原始記錄，它包含首頁病程記錄、檢查與檢驗結(jié)果，醫(yī)囑、手術(shù)、護理記錄等。是醫(yī)療和護理業(yè)務(wù)線工作結(jié)果的匯總，通常包含住院病案和門急診病案，綜合醫(yī)院以住院病案為主，而口腔等專科醫(yī)院以門診病案為主。

病案業(yè)務(wù)線擔負著病案示蹤、首頁管理、病案掃描、醫(yī)療統(tǒng)計、各種衛(wèi)生統(tǒng)計上報工作，同時還承擔著病案紙質(zhì)檔案管理、病案借閱等功能。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)實現(xiàn)了病案首頁信息利用、病案流通、醫(yī)療信息統(tǒng)計、病案存儲等病案管理工作的數(shù)字化，有效提升了醫(yī)院病案的服務(wù)利用水平，提高了病案管理工作整體效率，提高了病案管理信息化水平。

醫(yī)療中形成的病案不僅作為醫(yī)療信息的重要來源之一，在醫(yī)療、教學(xué)、科研中也發(fā)揮了重要作用，而且，時代賦予其更多的法律效力，這種效力在司法中發(fā)揮得越加充分。醫(yī)療機構(gòu)必須抓好病案管理，減少醫(yī)療糾紛，才能確保醫(yī)療工作正常運行。

2014年1月1日起施行的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》明確規(guī)定按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。

1. 病案數(shù)字化 目前病案數(shù)字化主要根據(jù)國家檔案局制訂的《電子文件歸檔與管理規(guī)范》《紙質(zhì)檔案數(shù)字化技術(shù)規(guī)范》并進行3種以上存儲介質(zhì)保存。病案縮微數(shù)字化系統(tǒng)是目前病案數(shù)字化以及處理歷史紙質(zhì)病案數(shù)字化的重要手段。

2. 病案無紙化 無紙化作為數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分，很多醫(yī)院開始著手無紙化電子病歷的流程改造。無紙化的突出問題是電子文檔的法律效力問題。2009年衛(wèi)生部發(fā)布的《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法（試行）》在政策上對數(shù)字簽名在衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)用提供了依據(jù)，2010 年衛(wèi)生部發(fā)布六家電子認證服務(wù)機構(gòu)的電子認證服務(wù)系統(tǒng)通過合規(guī)性檢測，可以為衛(wèi)生系統(tǒng)提供電子認證服務(wù)，數(shù)字簽名進入實操階段。隨著電子病歷應(yīng)用的普及，以pdf文檔加數(shù)字簽名的病案無紙化成為主流和趨勢。醫(yī)院紙質(zhì)病歷的內(nèi)容已經(jīng)完全實現(xiàn)電子病歷書寫及管理，電子病歷的保密性、完整性和合法性等問題得到很好地解決，醫(yī)院真正實現(xiàn)了病歷從紙質(zhì)化到電子化的轉(zhuǎn)變。不久病人簽名醫(yī)療文書也將通過掃描或其他認證方式逐步納入電子病歷的范疇。由于電子病歷無紙化的合法化，醫(yī)院的打印設(shè)備和打印介質(zhì)的投入得到降低，醫(yī)療信息的外流得到有效遏制；無紙化電子病歷還改變了病案的形成、回歸、保管、存儲形式，降低了紙質(zhì)病歷在保管等方面的費用支出。

管理業(yè)務(wù)線

電子病歷的管理業(yè)務(wù)線主要是對醫(yī)療業(yè)務(wù)線、護理業(yè)務(wù)線、病案業(yè)務(wù)線結(jié)果的綜合應(yīng)用，側(cè)重于決策支持，按管理范圍分為科室級和院級。

科室管理分析系統(tǒng)為科室主任提供了專業(yè)化的透明化管理，及時了解本科室的收入、每個醫(yī)生的處方、藥占比、工作量、床位等情況。對各種危急值進行預(yù)警和提示，對病人入院后整體醫(yī)療過程全面監(jiān)控，提供更好的診斷依據(jù)。

院長決策分析系統(tǒng)，如門診負荷、住院負荷、財務(wù)收支、藥品使用、處方監(jiān)測、員工考核等數(shù)據(jù)分析，可以提高院長對全院的輔助決策。

質(zhì)量管理分析系統(tǒng)提供實時質(zhì)控指標分析，如危重病人分布、住院死亡率、手術(shù)死亡率、住院病人出院再住院率、重返手術(shù)室再手術(shù)發(fā)生率、手術(shù)病人并發(fā)癥發(fā)生率、院感發(fā)生率、輸液反應(yīng)發(fā)生率等信息，提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

1. 三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）的第七章（日常統(tǒng)計學(xué)評價指標）指出，醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標包括資源配置、工作負荷、治療質(zhì)量、工作效率、病人負擔、資產(chǎn)運營、科研成果（評審前5年）。

住院病人醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標包括住院重點疾病、住院重點手術(shù)、麻醉、住院病人安全類指標。

單病種質(zhì)量監(jiān)測指標包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、住院（成人）社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染、兒童社區(qū)獲得性肺炎住院。

重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標包括非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率（‰）、 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率（‰）、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（‰）、 重癥病人預(yù)期死亡率與實際死亡率（APACHE Ⅱ評分）（%）、重癥病人壓瘡發(fā)生率（APACHE Ⅰ評分）（%）、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插管率（%）、人工氣道脫出例數(shù)。

合理用藥監(jiān)測指標包括抗生素處方數(shù)/每百張門診處方、注射劑處方數(shù)/每百張門診處方、藥費收入占醫(yī)療總收入比重、抗菌藥占西藥出庫總金額比重、常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。

醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標包括呼吸機相關(guān)肺炎感染（‰）、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染率（‰）、血管導(dǎo)管所致血行感染率（‰）、 手術(shù)部位感染率（%）（按手術(shù)風險分類）。

2. 臨床路徑管理 不規(guī)范的診療行為依然存在，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全狀況不容樂觀。如何合理利用有限資源，為社會提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的衛(wèi)生服務(wù)已成為衛(wèi)生工作急需解決的問題。臨床路徑是規(guī)范診療服務(wù)行為的一個有效抓手，臨床路徑作為規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療安全的有效方法，是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。2013年9月6日國家衛(wèi)生計生委辦公廳再次發(fā)出國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]210號來執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》，包括進一步 提高認識，推進臨床路徑管理工作；擴大臨床路徑管理覆蓋面；細化完善各病種臨床路徑及分路徑；提高臨床路徑管理病例入組率和完成率，動態(tài)監(jiān)測變異率；完善績效考核機制，加強臨床路徑質(zhì)量管理與控制。臨床路徑在醫(yī)院等級評審中也作為一個重要指標，因此臨床路徑管理也是管理業(yè)務(wù)中的一項重要內(nèi)容。

科研業(yè)務(wù)線

電子病歷的科研業(yè)務(wù)線也是對醫(yī)療業(yè)務(wù)線、護理業(yè)務(wù)線、病案業(yè)務(wù)線結(jié)果的綜合應(yīng)用的另一種方式，同時在數(shù)據(jù)元梳理、數(shù)據(jù)質(zhì)控上會比普通電子病歷數(shù)據(jù)要求更高。

臨床科研強調(diào)的是數(shù)據(jù)的可靠性和可溯源，因此需要有一套嚴謹?shù)捏w系來保障。在傳統(tǒng)的臨床研究過程中，研究者需要依靠大量的手工方式而不是現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段來完成科研數(shù)據(jù)的采集和處理，研究人員需要從堆積如山的病案中尋找有價值的病歷資料，填寫大量的紙質(zhì)CRF報告并匯集在一起，然后再將這些記錄在紙張上的原始信息輸入計算機系統(tǒng)來完成科研數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。不僅效率低，而且面臨可靠性差以及數(shù)據(jù)不全等問題。隨著電子病歷技術(shù)的日漸成熟和深入應(yīng)用，利用電子病歷來開展臨床研究工作，在提供臨床服務(wù)過程中，同時完成臨床病歷和科研數(shù)據(jù)的收集工作，通過數(shù)據(jù)過濾、標化處理、匿名處理機制，大量的科研數(shù)據(jù)可以直接從電子病歷中抽取，不僅能夠提高數(shù)據(jù)采集和處理的效率，還可以有效減少人工干預(yù)對科研數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響。

建立電子病歷臨床和科研一體化的根本目標是通過整合臨床病案以及臨床研究的雙重數(shù)據(jù)需求，在臨床醫(yī)護人員書寫病人或研究對象的醫(yī)療記錄時，能夠一次性完成臨床病案內(nèi)容以及臨床研究數(shù)據(jù)的采集工作，這些數(shù)據(jù)一方面可以輸出形成臨床病案記錄，滿足醫(yī)院病案管理的需求，另一方面，也可以輸出形成科研病歷數(shù)據(jù)庫，為相關(guān)臨床研究工作提供重要的數(shù)據(jù)資源。相對于臨床病歷，科研病歷在內(nèi)容上要求更加細致，在表達上更加規(guī)范，在質(zhì)量上更加強調(diào)數(shù)據(jù)真實性和溯源性，在數(shù)據(jù)規(guī)模上要求能夠支持大規(guī)模病例、長時間的動態(tài)數(shù)據(jù)累積。