狹義電子病歷系統(tǒng)需要和周邊大量的信息系統(tǒng)做數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)整合。以電子病歷作為臨床信息集成的基礎(chǔ)，確保病人診療和健康信息在時(shí)間和空間上的完整性，作為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障，同時(shí)也能從中抽取醫(yī)療管理信息。

醫(yī)療業(yè)務(wù)線

醫(yī)療業(yè)務(wù)是醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮電子病歷在提高工作效率、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯(cuò)等方面的潛在作用，需要緊緊圍繞醫(yī)療日常工作展開(kāi)。下面主要講解狹義電子病歷涉及的主要醫(yī)療業(yè)務(wù)角色。

與醫(yī)療業(yè)務(wù)線關(guān)聯(lián)的角色有門(mén)診醫(yī)生、急診醫(yī)生、住院（進(jìn)修、實(shí)習(xí)）醫(yī)生、主治醫(yī)生、（副）主任醫(yī)生、科主任；臨時(shí)角色有值班醫(yī)生、住院總等。與醫(yī)療業(yè)務(wù)線關(guān)聯(lián)的管理角色和職能科室有門(mén)診部主任、科主任、藥劑科、質(zhì)控科、院感辦、病案統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)療院領(lǐng)導(dǎo)等。由于角色職責(zé)差異，對(duì)整個(gè)臨床數(shù)據(jù)關(guān)注度也不盡相同。

醫(yī)療業(yè)務(wù)線是整合和利用所有醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療信息融合，為醫(yī)務(wù)人員提供臨床醫(yī)療支持。

1. 流程改進(jìn)方面 根據(jù)應(yīng)用場(chǎng)景不同，對(duì)晨會(huì)、交接班、會(huì)診、巡視、查房等采用移動(dòng)方式進(jìn)行。電子病歷內(nèi)容主要通過(guò)集成展現(xiàn)系統(tǒng)進(jìn)行展現(xiàn)，它以圖形化界面全面展示了病人的診療信息。減少了醫(yī)務(wù)人員多次啟動(dòng)不同子系統(tǒng)的重復(fù)操作，直觀有效地調(diào)閱、查詢、檢索、對(duì)比不同的診療信息，實(shí)現(xiàn)快速瀏覽、書(shū)寫(xiě)等各種功能，極大地提高了工作效率，為醫(yī)生提供了利用病人信息的最有效途徑。

可按圖形展示各類(lèi)檢查、檢驗(yàn)內(nèi)容，并按顏色顯示陽(yáng)性記錄，病人診療信息一目了然。生命體征、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等重要臨床信息可快速、準(zhǔn)確地被瀏覽。關(guān)鍵指標(biāo)功能針對(duì)各病種定義相應(yīng)指標(biāo)，有效方便了醫(yī)生診療。

2. 效率改進(jìn)方面 及時(shí)信息反饋和縮短病人治療等待時(shí)間是效率改進(jìn)的一個(gè)明顯表現(xiàn)形式。

智能化應(yīng)用能夠有效地改善醫(yī)生的臨床決策水平，提高醫(yī)療效率，是電子病歷系統(tǒng)的另一核心價(jià)值，主要表現(xiàn)在具有醫(yī)療過(guò)程管理能力、電子化臨床路徑、閉環(huán)醫(yī)囑、臨床知識(shí)庫(kù)的實(shí)施和應(yīng)用。電子病歷系統(tǒng)集成了知識(shí)庫(kù)和臨床路徑功能，對(duì)診療活動(dòng)實(shí)現(xiàn)全程管控，有效提升了智能化水平。

臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間和費(fèi)用。它不僅可以規(guī)范診療過(guò)程，減少一些不必要，不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時(shí)間等，增強(qiáng)了診療活動(dòng)的計(jì)劃性。

電子化臨床路徑打破了紙質(zhì)臨床路徑教科書(shū)式的工作指導(dǎo)流程，完全嵌入到計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（醫(yī)囑系統(tǒng)）中，以更加規(guī)范的計(jì)算機(jī)控制方式進(jìn)一步減少人為因素造成的不確定性，以電子化方式更加高效規(guī)范地完成一整套臨床醫(yī)療服務(wù)。

在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)囑是否及時(shí)執(zhí)行、執(zhí)行的結(jié)果如何具有十分重要的臨床意義。電子病歷系統(tǒng)圍繞整個(gè)醫(yī)囑處理過(guò)程，基于工作流技術(shù)構(gòu)建了一個(gè)閉環(huán)的醫(yī)囑管理系統(tǒng)，將醫(yī)囑從下達(dá)、轉(zhuǎn)抄、校對(duì)、一直到執(zhí)行，以及執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)控、反饋整個(gè)過(guò)程管理起來(lái)。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控、糾正和信息反饋，減少醫(yī)療差錯(cuò)，確保用藥安全。

3. 安全改進(jìn)方面 電子病歷系統(tǒng)中的臨床決策支持功能可以實(shí)時(shí)地為臨床醫(yī)生的診療活動(dòng)提供各種信息支持，通過(guò)智能、主動(dòng)的提醒，實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。

（1）確保合理安全用藥：在醫(yī)生下達(dá)用藥醫(yī)囑時(shí)，可以為其提供藥品使用說(shuō)明的查詢；藥物配伍禁忌，藥物相互不良作用檢測(cè)，使醫(yī)生在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)避免用藥錯(cuò)誤。

（2）輔助診療信息決策支持：基于臨床診療指南，自動(dòng)作出可供醫(yī)生參考的初步診斷意見(jiàn)，根據(jù)診斷意見(jiàn)自動(dòng)作出進(jìn)一步治療的建議。

護(hù)理業(yè)務(wù)線

俗話說(shuō)“三分治療，七分護(hù)理”。幾乎所有的診療工作都有護(hù)士的參與。護(hù)理是醫(yī)療工作中非常重要的部分。從病人接待、醫(yī)囑執(zhí)行、療效跟蹤評(píng)估、生活護(hù)理和心理護(hù)理等都和護(hù)理工作緊密相關(guān)。護(hù)理工作繁瑣，又直接關(guān)系著病人的健康與生命，所以在其準(zhǔn)確性、完整性、可靠性方面對(duì)信息管理提出了非常高的要求。

《電子病歷功能規(guī)范》第二十七條護(hù)理記錄管理功能， 必須包含以下功能要求：①提供病人生命體征記錄功能，生命體征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓等；②提供自定義生命體征項(xiàng)目的功能；③提供手術(shù)護(hù)理記錄單錄人功能；④提供危重護(hù)理記錄單錄入功能。

在實(shí)際應(yīng)用的護(hù)理業(yè)務(wù)線中，主要包括臨床護(hù)理和護(hù)理管理兩部分，隨著移動(dòng)設(shè)備在護(hù)理日常工作中發(fā)揮的重要作用日益普及，移動(dòng)護(hù)理是護(hù)理業(yè)務(wù)線的重要補(bǔ)充。實(shí)現(xiàn)完整有效的全護(hù)理服務(wù)信息化，集中體現(xiàn)在以護(hù)理電子病歷為核心，以病人為中心，為病人提供與醫(yī)療服務(wù)緊密銜接，準(zhǔn)確、安全、高效、流暢的全護(hù)理信息一體化服務(wù)上。

1. 臨床護(hù)理改善 實(shí)現(xiàn)一處錄入多處讀取，簡(jiǎn)化了護(hù)理記錄程序，減少了護(hù)士重復(fù)抄寫(xiě)的工作。病人信息、醫(yī)囑信息、護(hù)理病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等信息查詢功能和生命體征床旁采集功能優(yōu)化了護(hù)理工作業(yè)務(wù)流程，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士工作效率。

移動(dòng)護(hù)理對(duì)閉環(huán)醫(yī)囑操作流程改進(jìn)明顯，通過(guò)PDA、移動(dòng)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)了床旁病人生命體征的采集和醫(yī)囑的執(zhí)行。通過(guò)移動(dòng)護(hù)士工作站，護(hù)士可以在床旁實(shí)時(shí)查看病人的基本信息、體征信息、醫(yī)囑信息；實(shí)時(shí)執(zhí)行床旁體征信息采集；醫(yī)囑按照臨床路徑進(jìn)行拆分，自動(dòng)提醒護(hù)士本班次應(yīng)該執(zhí)行的醫(yī)囑；實(shí)時(shí)記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，跟蹤醫(yī)囑的全生命周期；按照病人的護(hù)理等級(jí)、手術(shù)情況等信息自動(dòng)提醒護(hù)士什么時(shí)候應(yīng)該測(cè)量病人的體溫、血壓、體重等信息；查看病人的檢查、檢驗(yàn)預(yù)約信息；自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量等。

2. 護(hù)理管理改善 護(hù)理部、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)都能很好地掌握全院、全科護(hù)理工作動(dòng)態(tài)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中的問(wèn)題，及時(shí)處理。對(duì)各類(lèi)護(hù)理數(shù)據(jù)進(jìn)行精確統(tǒng)計(jì)，掌握第一手的各科護(hù)理人力資源情況，為護(hù)理人力資源優(yōu)化調(diào)配、護(hù)理人員績(jī)效考核提供數(shù)據(jù)依據(jù)。提高了工作效率，改善了服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化了資源配置，強(qiáng)化了管理。

病案業(yè)務(wù)線

病案是病人在醫(yī)院診斷、治療全過(guò)程的原始記錄，它包含首頁(yè)病程記錄、檢查與檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)囑、手術(shù)、護(hù)理記錄等。是醫(yī)療和護(hù)理業(yè)務(wù)線工作結(jié)果的匯總，通常包含住院病案和門(mén)急診病案，綜合醫(yī)院以住院病案為主，而口腔等專(zhuān)科醫(yī)院以門(mén)診病案為主。

病案業(yè)務(wù)線擔(dān)負(fù)著病案示蹤、首頁(yè)管理、病案掃描、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作，同時(shí)還承擔(dān)著病案紙質(zhì)檔案管理、病案借閱等功能。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了病案首頁(yè)信息利用、病案流通、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、病案存儲(chǔ)等病案管理工作的數(shù)字化，有效提升了醫(yī)院病案的服務(wù)利用水平，提高了病案管理工作整體效率，提高了病案管理信息化水平。

醫(yī)療中形成的病案不僅作為醫(yī)療信息的重要來(lái)源之一，在醫(yī)療、教學(xué)、科研中也發(fā)揮了重要作用，而且，時(shí)代賦予其更多的法律效力，這種效力在司法中發(fā)揮得越加充分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須抓好病案管理，減少醫(yī)療糾紛，才能確保醫(yī)療工作正常運(yùn)行。

2014年1月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》明確規(guī)定按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

1. 病案數(shù)字化 目前病案數(shù)字化主要根據(jù)國(guó)家檔案局制訂的《電子文件歸檔與管理規(guī)范》《紙質(zhì)檔案數(shù)字化技術(shù)規(guī)范》并進(jìn)行3種以上存儲(chǔ)介質(zhì)保存。病案縮微數(shù)字化系統(tǒng)是目前病案數(shù)字化以及處理歷史紙質(zhì)病案數(shù)字化的重要手段。

2. 病案無(wú)紙化 無(wú)紙化作為數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分，很多醫(yī)院開(kāi)始著手無(wú)紙化電子病歷的流程改造。無(wú)紙化的突出問(wèn)題是電子文檔的法律效力問(wèn)題。2009年衛(wèi)生部發(fā)布的《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（試行）》在政策上對(duì)數(shù)字簽名在衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)用提供了依據(jù)，2010 年衛(wèi)生部發(fā)布六家電子認(rèn)證服務(wù)機(jī)構(gòu)的電子認(rèn)證服務(wù)系統(tǒng)通過(guò)合規(guī)性檢測(cè)，可以為衛(wèi)生系統(tǒng)提供電子認(rèn)證服務(wù)，數(shù)字簽名進(jìn)入實(shí)操階段。隨著電子病歷應(yīng)用的普及，以pdf文檔加數(shù)字簽名的病案無(wú)紙化成為主流和趨勢(shì)。醫(yī)院紙質(zhì)病歷的內(nèi)容已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)電子病歷書(shū)寫(xiě)及管理，電子病歷的保密性、完整性和合法性等問(wèn)題得到很好地解決，醫(yī)院真正實(shí)現(xiàn)了病歷從紙質(zhì)化到電子化的轉(zhuǎn)變。不久病人簽名醫(yī)療文書(shū)也將通過(guò)掃描或其他認(rèn)證方式逐步納入電子病歷的范疇。由于電子病歷無(wú)紙化的合法化，醫(yī)院的打印設(shè)備和打印介質(zhì)的投入得到降低，醫(yī)療信息的外流得到有效遏制；無(wú)紙化電子病歷還改變了病案的形成、回歸、保管、存儲(chǔ)形式，降低了紙質(zhì)病歷在保管等方面的費(fèi)用支出。

管理業(yè)務(wù)線

電子病歷的管理業(yè)務(wù)線主要是對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)線、護(hù)理業(yè)務(wù)線、病案業(yè)務(wù)線結(jié)果的綜合應(yīng)用，側(cè)重于決策支持，按管理范圍分為科室級(jí)和院級(jí)。

科室管理分析系統(tǒng)為科室主任提供了專(zhuān)業(yè)化的透明化管理，及時(shí)了解本科室的收入、每個(gè)醫(yī)生的處方、藥占比、工作量、床位等情況。對(duì)各種危急值進(jìn)行預(yù)警和提示，對(duì)病人入院后整體醫(yī)療過(guò)程全面監(jiān)控，提供更好的診斷依據(jù)。

院長(zhǎng)決策分析系統(tǒng)，如門(mén)診負(fù)荷、住院負(fù)荷、財(cái)務(wù)收支、藥品使用、處方監(jiān)測(cè)、員工考核等數(shù)據(jù)分析，可以提高院長(zhǎng)對(duì)全院的輔助決策。

質(zhì)量管理分析系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)質(zhì)控指標(biāo)分析，如危重病人分布、住院死亡率、手術(shù)死亡率、住院病人出院再住院率、重返手術(shù)室再手術(shù)發(fā)生率、手術(shù)病人并發(fā)癥發(fā)生率、院感發(fā)生率、輸液反應(yīng)發(fā)生率等信息，提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

1. 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的第七章（日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)）指出，醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效率、病人負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果（評(píng)審前5年）。

住院病人醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括住院重點(diǎn)疾病、住院重點(diǎn)手術(shù)、麻醉、住院病人安全類(lèi)指標(biāo)。

單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、住院（成人）社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染、兒童社區(qū)獲得性肺炎住院。

重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率（‰）、 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率（‰）、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（‰）、 重癥病人預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（APACHE Ⅱ評(píng)分）（%）、重癥病人壓瘡發(fā)生率（APACHE Ⅰ評(píng)分）（%）、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插管率（%）、人工氣道脫出例數(shù)。

合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括抗生素處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方、注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方、藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重、抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重、常用抗菌藥物種類(lèi)與可提供藥敏試驗(yàn)種類(lèi)比例。

醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染（‰）、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染率（‰）、血管導(dǎo)管所致血行感染率（‰）、 手術(shù)部位感染率（%）（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)）。

2. 臨床路徑管理 不規(guī)范的診療行為依然存在，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全狀況不容樂(lè)觀。如何合理利用有限資源，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的衛(wèi)生服務(wù)已成為衛(wèi)生工作急需解決的問(wèn)題。臨床路徑是規(guī)范診療服務(wù)行為的一個(gè)有效抓手，臨床路徑作為規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療安全的有效方法，是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。2013年9月6日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳再次發(fā)出國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]210號(hào)來(lái)執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，包括進(jìn)一步 提高認(rèn)識(shí)，推進(jìn)臨床路徑管理工作；擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面；細(xì)化完善各病種臨床路徑及分路徑；提高臨床路徑管理病例入組率和完成率，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變異率；完善績(jī)效考核機(jī)制，加強(qiáng)臨床路徑質(zhì)量管理與控制。臨床路徑在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中也作為一個(gè)重要指標(biāo)，因此臨床路徑管理也是管理業(yè)務(wù)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

科研業(yè)務(wù)線

電子病歷的科研業(yè)務(wù)線也是對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)線、護(hù)理業(yè)務(wù)線、病案業(yè)務(wù)線結(jié)果的綜合應(yīng)用的另一種方式，同時(shí)在數(shù)據(jù)元梳理、數(shù)據(jù)質(zhì)控上會(huì)比普通電子病歷數(shù)據(jù)要求更高。

臨床科研強(qiáng)調(diào)的是數(shù)據(jù)的可靠性和可溯源，因此需要有一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系來(lái)保障。在傳統(tǒng)的臨床研究過(guò)程中，研究者需要依靠大量的手工方式而不是現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段來(lái)完成科研數(shù)據(jù)的采集和處理，研究人員需要從堆積如山的病案中尋找有價(jià)值的病歷資料，填寫(xiě)大量的紙質(zhì)CRF報(bào)告并匯集在一起，然后再將這些記錄在紙張上的原始信息輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)完成科研數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。不僅效率低，而且面臨可靠性差以及數(shù)據(jù)不全等問(wèn)題。隨著電子病歷技術(shù)的日漸成熟和深入應(yīng)用，利用電子病歷來(lái)開(kāi)展臨床研究工作，在提供臨床服務(wù)過(guò)程中，同時(shí)完成臨床病歷和科研數(shù)據(jù)的收集工作，通過(guò)數(shù)據(jù)過(guò)濾、標(biāo)化處理、匿名處理機(jī)制，大量的科研數(shù)據(jù)可以直接從電子病歷中抽取，不僅能夠提高數(shù)據(jù)采集和處理的效率，還可以有效減少人工干預(yù)對(duì)科研數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響。

建立電子病歷臨床和科研一體化的根本目標(biāo)是通過(guò)整合臨床病案以及臨床研究的雙重?cái)?shù)據(jù)需求，在臨床醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)病人或研究對(duì)象的醫(yī)療記錄時(shí)，能夠一次性完成臨床病案內(nèi)容以及臨床研究數(shù)據(jù)的采集工作，這些數(shù)據(jù)一方面可以輸出形成臨床病案記錄，滿足醫(yī)院病案管理的需求，另一方面，也可以輸出形成科研病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，為相關(guān)臨床研究工作提供重要的數(shù)據(jù)資源。相對(duì)于臨床病歷，科研病歷在內(nèi)容上要求更加細(xì)致，在表達(dá)上更加規(guī)范，在質(zhì)量上更加強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)真實(shí)性和溯源性，在數(shù)據(jù)規(guī)模上要求能夠支持大規(guī)模病例、長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)累積。