NCCN最新指南：納米刀（不可逆電穿孔）入圍胰腺癌治療！
作者丨王嘉康 秦子淋 牛立志
來源丨廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院
2017年4月，NCCN指南官方網(wǎng)站最新發(fā)布了2017年第二版胰腺癌臨床實(shí)踐指南，和以往所有版本對(duì)比，出現(xiàn)了一些能改變臨床實(shí)踐的更新，尤其在納米刀治療胰腺癌方面。由于以指南的形式第一次將納米刀技術(shù)寫進(jìn)胰腺癌的治療中，這必將是里程碑式的更新，相信也會(huì)是引起軒然大波的更新。
胰腺癌俗稱“癌中之王”。近年來，胰腺癌的全球發(fā)病率呈上升趨勢，在所有惡性腫瘤中占2%-3%。能手術(shù)的病例只占20%，外科手術(shù)是治療胰腺癌的主要手段，但難點(diǎn)在于根治術(shù)后平均生存時(shí)間只有18-26 個(gè)月，80%以上不能根治切除的病人生存期僅僅不到一年。因此，提高胰腺癌病人的生存質(zhì)量、延長病人的生存時(shí)間，是所有醫(yī)生努力的方向。
納米刀技術(shù)首次被寫進(jìn)NCCN指南
在最新出爐的2017年NCCN胰腺癌臨床實(shí)踐指南(V2 版)中，首次提及了除手術(shù)治療、放化療之外的一項(xiàng)新技術(shù)—-納米刀。認(rèn)為其采用電脈沖誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡來殺死腫瘤細(xì)胞的原理，對(duì)局部晚期胰腺癌可能具有一定的安全性和有效性，并能改善生存率。
以下是廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院院長、納米刀首席專家牛立志博士對(duì)2017年第二版NCCN胰腺癌指南中的可能會(huì)改變臨床實(shí)踐的納米刀技術(shù)的主要更新做一解讀。
對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的局部晚期胰腺癌患者來說，目前臨床多采用放療和化療，但總體療效不滿意。其他局部療法如射頻、微波和冷凍等傳統(tǒng)熱力學(xué)消融對(duì)胰腺周圍組織結(jié)構(gòu)損傷大，可引起胰漏、膽漏等并發(fā)癥。
納米刀消融技術(shù)是一種不依賴熱量形式的新興腫瘤消融技術(shù)。其利用微創(chuàng)電極傳遞毫秒級(jí)電脈沖，形成外來電場改變細(xì)胞膜磷脂雙分子層的跨膜電位，使細(xì)胞膜進(jìn)行重排，細(xì)胞表面出現(xiàn)很多納米級(jí)孔隙，導(dǎo)致細(xì)胞膜滲透壓升高，當(dāng)脈沖能超過某個(gè)電場閾值時(shí)，造成不可逆的細(xì)胞損傷，引起細(xì)胞凋亡，具有限制細(xì)胞外基質(zhì)損傷和保護(hù)大血管及膽管結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，因此，納米刀技術(shù)可能是治療鄰近或包繞腹腔干、門靜脈及膽總管等重要管腔等不可切除胰腺癌一種重要的選擇。
納米刀原理
納米刀可用于治療局部晚期胰腺癌患者
納米刀作為一種姑息治療技術(shù)適用于不能手術(shù)治療、化療或標(biāo)準(zhǔn)治療的晚期胰腺癌患者。國外一些學(xué)者率先開展了一系列多病例的臨床回顧研究和臨床試驗(yàn)。如2012年Narayanan報(bào)道了納米刀消融治療14例不可切除性的晚期胰腺癌，無納米刀消融相關(guān)死亡率，術(shù)后無病生存期分別達(dá)11個(gè)月和14個(gè)月；2015年Belfiore等報(bào)道對(duì)20例局部晚期胰腺癌行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮納米刀消融治療聯(lián)合化療，18例患者經(jīng)納米刀術(shù)后6個(gè)月病灶縮小率達(dá)42.89%。同年P(guān)aiella等報(bào)道對(duì)10例不可手術(shù)切除的胰腺癌患者行納米刀消融，總生存期7.5個(gè)月(2.9～15.9個(gè)月)。
胰頭頸部腫瘤納米刀消融
已初步證實(shí)納米刀的安全性和有效性
Martin RC在2012～2016年間陸續(xù)報(bào)道了其團(tuán)隊(duì)對(duì)不可切除的Ⅲ期胰腺癌進(jìn)行納米刀消融的臨床研究。
在2013年Martin報(bào)道的臨床試驗(yàn)中，患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組54例患者接受納米刀消融聯(lián)合放化療，納米刀治療參數(shù)為電場強(qiáng)度1500 V/cm，脈沖寬度70～90微秒，脈沖個(gè)數(shù)為90，對(duì)照組85例患者僅接受標(biāo)準(zhǔn)放化療，結(jié)果試驗(yàn)組局部無進(jìn)展生存期(14個(gè)月vs.6個(gè)月，P=0.01)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期(15個(gè)月vs. 9個(gè)月，P=0.02)，以及總生存期(20個(gè)月 vs. 13個(gè)月，P=0.03)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且未發(fā)生嚴(yán)重的納米刀相關(guān)并發(fā)癥，這表明納米刀消融聯(lián)合放化療對(duì)于不可切除的胰腺癌安全性較高，且與單純標(biāo)準(zhǔn)放化療相比，可顯著延長患者生存期。
2015年Martin等報(bào)道了對(duì)200例Ⅲ期局部晚期胰腺癌行納米刀消融治療，其中單獨(dú)納米刀消融治療(n = 150)，胰腺切除加納米刀消融腫瘤邊緣(n = 50)。所有患者接受誘導(dǎo)化療，其中52%的患者6個(gè)月前均接受放化療治療。結(jié)果，37%患者出現(xiàn)2級(jí)并發(fā)癥，6例(3%)有局部復(fù)發(fā)，總生存期為24.9個(gè)月(4.9～85月)。結(jié)果表明對(duì)于Ⅲ期局部晚期胰腺癌，納米刀聯(lián)合傳統(tǒng)的放化療可顯著延長生存期。
治療流程：
全面推薦指日可待
Jenks S 指出，由于此項(xiàng)技術(shù)較新，患者例數(shù)和多中心臨床試驗(yàn)較少，患者是否長期獲益也有待進(jìn)一步觀察與研究，且考慮到現(xiàn)在該項(xiàng)技術(shù)的并發(fā)癥和技術(shù)難度的限制，并未全面推薦。
目前，納米刀技術(shù)主要在歐美國家開展，已累計(jì)超過六千例納米刀治療病例。而在亞洲國家，該技術(shù)仍然在起步階段。臺(tái)灣是亞洲最早開展納米刀治療的地區(qū)，其次在中國香港、新加坡、日本、泰國、印度也已開展。中國大陸地區(qū)后來居上，在北京301醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院等多家醫(yī)院都已開展了納米刀技術(shù)，目前治療例數(shù)及論文發(fā)表數(shù)量已在整個(gè)亞洲國家中領(lǐng)先。
納米刀不僅在胰腺癌的治療上前進(jìn)廣闊，也在肝門部肝癌、腎癌、前列腺癌的治療中得到較好的效果，因?yàn)榧{米刀技術(shù)的優(yōu)勢在于在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不破壞血管、神經(jīng)、膽管、骨骼，因此能較好地保護(hù)器官的功能。如今，納米刀對(duì)于胰腺癌的治療已像奧斯卡提名一樣“入圍”了NCCN指南，相信在不遠(yuǎn)的將來，其安全性和有效性得到進(jìn)一步的證實(shí)，必將被正式列入指南。
專家簡介
牛立志博士：主任醫(yī)師；廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院院長；暨南大學(xué)碩士導(dǎo)師；國際冷凍治療學(xué)會(huì)(ISC)副主席；復(fù)大國際冷凍治療中心和納米刀治療中心首席專家。
牛立志與其團(tuán)隊(duì)自2015年7月1日完成中國內(nèi)地首例胰腺癌納米刀消融手術(shù)，迄今共開展納米刀手術(shù)愈200例，出版了中國第一本納米刀醫(yī)學(xué)專著，目前共發(fā)表納米刀論文17篇，其中SCI 8篇，中文核心期刊9篇，是亞洲范圍內(nèi)納米刀手術(shù)例數(shù)最多和發(fā)表文獻(xiàn)最多的團(tuán)隊(duì)之一。
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